סוגי שחזור
שחזור שד ע"י רקמות הגוף
את עור השד ו"רקמות השד" אפשר לשחזר גם באמצעות מתלי עור (קטעים של עור) ושומן שנלקחים מאזורים אחרים בגוף. הרקמות המשמשות לשחזור השד יכולות להילקח מהגב, מהבטן, מהירך ומהישבן. השיטה הפופולארית ביותר, וזאת משום שהתוצאות שלה הן הטובות ביותר, היא זו שבה נלקח מתלה של עור הבטן.

שחזור שד מעור הבטן
לרוב הנשים הבוגרות יש עודף של עור ושומן בדופן הבטן. לקיחת השומן מהבטן לצורך בניית השד ממלאת פונקציה כפולה של שחזור שד ומתיחת בטן.

השיטה פותחה בתחילת שנות השמונים, ובראשיתה השתמשו בשריר הבטן הישר (זה שמתחיל בעצם הערווה ומגיע עד לחלק הקדמי של קשת הצלעות) כמנוף להעברת העור והשומן מדופן הבטן לשד. הניתוח נתן אומנם תוצאות אסתטיות טובות, אבל היה כרוך בתקופת החלמה ממושכת ובנטייה לחולשה ולהבלטות של דופן הבטן בשל השריר שהיה חסר בה בצד אחד.

בשנים האחרונות פותחה שיטה מתקדמת יותר, שעושה שימוש בעור הבטן ובשומן בלי לפגוע בשריר הבטן הישר. בשיטה זו משתמשים בטכניקות מיקרו-כירורגיות מתקדמות, העוזרות להעביר כמויות גדולות של רקמת שומן ועור בלי להשתמש בשריר הבטן (טכניקות מיקרו-כירורגיות כרוכות בשימוש במיקרוסקופ ניתוחי וכלי ניתוח מיוחדים, שבעזרתם אפשר לחבר כלי דם בקוטר שבין חצי מילימטר ועד שני מילימטרים).

בשיטה הזאת לוקחים עור ושומן בצורה של אליפסה מאזור הבטן התחתונה (בדומה לעור והשומן שזורקים במתיחת בטן), מבודדים את כלי הדם הקטנטנים שמזינים את השומן והעור, מבודדים אותם במהלכם דרך שריר הבטן, מנתקים את כלי הדם ומעבירים את השומן העור עם כלי הדם שלו לבית החזה, שם מחברים את כלי הדם לכלים מתאימים בדופן בית החזה בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי. זמן הניתוח בשיטה הזאת אמנם ארוך יותר (בין 5 ל-7 שעות), אבל תקופת ההחלמה קצרה מאוד, ואין חולשה של דופן הבטן.

הניתוח משאיר צלקת על השד (כמו קו המגדיר את שוליו של טלאי שהוצמד לבגד), אבל מוסיף לאזור את רקמת העור החסרה וכן רקמת שומן בכמות גדולה שמסוגלת לחקות את רקמת השד הטבעית. במידה ומבצעים זאת בשחזור מיידי לאחר כריתה, ניתן לבצע את הכריתה בחתך סביב העטרה ואת השחזור נעשה דרך החתך הזה והתוצאה שד מלא עם עור טבעי ועיגול בו תהיה הפטמה והעטרה, בשלב מאוחר יותר משחזרים במקום את הפטמה, "צובעים" הנ"ל ע"י קעקוע וניתן להגיע לשד שנראה טבעי, נמוש טבעי וללא צלקות נראות לעין. פרט לצלקת על השד נותרת צלקת ארוכה לרוחב הבטן התחתונה, כמו בניתוח למתיחת בטן, ובשני המקרים היא ממוקמת מתחת לקו התחתונים.

בתום הניתוח חובשים את השד המשוחזר בחבישה קלה, ואילו את הבטן חובשים בחגורת בטן כמו בניתוח למתיחת בטן. משאירים נקזים גם בשד וגם בבטן למשך יומיים עד חמישה ימים, וזהו גם זמן האשפוז הדרוש.

את התפרים מוציאים אחרי שבועיים – שלושה, לעבודה משרדית אפשר לחזור אחרי 10 ימים – שבועיים, ולפעילות מלאה אחרי 6 שבועות.

ניתוח זה נותן את התוצאה הטובה ביותר והטבעית ביותר בשחזור השד אחוזי ההצלחה של הניתוח 97%. שיבושים נוספים תדירים יחסית הם פגיעה באספקת הדם לחלקים של המתלה שהועבר, ואז השד המשוחזר עלול להיות קטן מידי, מצב הדורש תיקון בניתוח נוסף.

שחזור שד מעור הגב
לצורך שחזור שד מעור הגב משתמשים בשריר האחורי של הגב, שמועבר לאזור השד המשוחזר יחד עם כלי הדם והעור שעליו. כיוון שאין באזור הגב מספיק רקמה, הרי שבשחזור שד בשיטה הזאת יש להוסיף גם שתל סיליקון.

למרות השימוש בסיליקון, בשיטה הזאת אפשר לקבל שד דומה יותר לשד הבריא, וזאת בגלל קיומו של עודף עור (שנלקח מהגב) וקיומה של שכבה נוספת שעוטפת את הסיליקון. יתרון נוסף של השיטה טמון במיקומה של הצלקת (בגב) שנראית פחות לעין וגם כמעט שאינה פוגעת בתפקוד הזרוע והכתף. גם כאן ניתן לבצע שיחזור מיידי דרך חתך סביב העטרה ולהימנע מצלקת נראית לאחר הקעקוע.

לשיטה יש שני חסרונות: אחד הוא העובדה שלמרות השימוש ברקמות הגוף יש צורך בסיליקון. החיסרון השני קשור לצבעו של העור. בדרך כלל העור שנלקח מהגב הוא בעל גוון חום כהה יותר מגון השד.

שחזור שד מהירך החיצונית - מיקרוכירורגי
שחזור נדיר, בעיקר משום שכמות רקמת השומן אינה גדולה והצלקת הנותרת אינה אסתטית.

שחזור שד מהירך הפנימית – מיקרוכירורגי
בדר"כ קיים עודף עור באזור זה ומעט עודף שומן. השיחזור מסוגל לבנות שד קטן יחסית ושומן טבעי, כאשר הצלקת מוחבאת במפשעה.

שחזור שד עם שומן עצמי
בשנים האחרונות התפתחה שיטה של שחזורי שד חלקי או מלא ע"י הזרקות שומן הנלקח מהגוף ממקומות בהם הוא בעודף.

בדר"כ קליטת השומן חלקית בערך 50%. בשיטה שתוארה ע"י דר' חורי ממיאמי נעשה שימוש ב"מותחן חיצוני" חזייה הקרויה ברבה bravaזו חזית ואקום המונחת על האזור המועמד לשחזור עם מנוע קטן היוצר ואקום מעל השד. הפעולה נעשית במשך 12 שעות ביממה במשך 3-4 שבועות. יחד עם מתיחת העור כלפי חוץ, מופיעים באזור כלי דם חדשים וכנראה גם תאי גזע המכינים את המקום להזרקת שומן למקום. יש לחזור על פעולה זו 2-3 פעמים וניתן להגיע לשד משוחזר ע"י שומן ועיצוב הגוף. במקרים בהם התבצעה הקרנה לדופן בית החזה ההזרקות משפרות את איכות העור אך יש צורך ב5-7 הזרקות שומן להשגת שיחזור מתאים

שחזור שד בעזרת סיליקון
אותו חומר המשמש להגדלת חזה שזכה לאישור מחדש בשנת 2008 ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (fda).

קיימים כמה סוגים של סיליקון שבהם משתמשים בניתוחי שחזור: שתל סיליקון ג'ל, מותחן רקמה עם מים פיסיולוגיים (שכשמו כן הוא: מותח את הרקמה לאט לאט) ושתל משולב שחלקו עשוי סיליקון ג'ל וחלקו ממולא במים פיזיולוגיים.

סוגי משתלי הסילקון המשמשים בשיחזור
קיימים מספר סוגים של משתלים: עגולים, שטוחים, בולטים ואנאטומיים במידות שונות ובצורות שונות. בשיחזור בניגוד להגדלה יש עדיפות לשתלים אנאטומיים המדמים טוב יותר את צורת השד. בגלל נטיה גדולה יותר להתקשות המשתל (קפסולה) רצוי להשתמש בשתלים בעלי קוהסיביות גדולה יותר שהם שומרים על צורתם form stableולא שתלים רכים ועגולים. חשוב ביותר לדון עם הפלסטיקאי על סוגי השתלים השונים ולמצוא שתל המתאים ביותר למבנה הגוף שלך, איכות העור וצורת בית החזה.

מתי אפשר להשתמש בשתל סיליקון ג'ל?
בכריתה ושחזור שד מיידי ניתן לחסוך את שלב המתיחה שכן הכירורג יכול לבצע בהדרכת המנתח הפלסטי כריתת שד משמרת עור או אפילו פטמה (מותנה בהסכמת האונקולוג/כירורג) ואז יש מספיק עור כדי לשחזור שד בגודל הקיים, או אפילו גדול יותר, וכל זאת בשלב אחד בודד – בדרך כלל במצב זה עדיף להשתמש עם תוספת של שתל הקרוי "אלודרם" העוזר לקיבוע השתל ולהורדת המתח מהעור.

לאחר כריתת שד רגילה קיים חסר בעור השד וברקמת השד. לכן הכנסת שתל רגיל (סיליקון ג'ל) לא אפשרית. במקרים אלה יש צורך בהכנסת מותחן רקמה, בשלב ראשון ואח"כ שתל סיליקון קבוע.

איך פועל מותחן רקמה עם מים פיזיולוגיים?
מותחן הרקמה עשוי משקית סיליקון בעלת שסתום שדרכו אפשר להזריק מים פיזיולוגיים.
את מותחן הרקמה מכניסים (בניתוח) מתחת לעור. השסתום יכול להיות או על השקית (ואז מזהים אותו בעזרת מגנט) או מרוחק ממנה ו"מוחבא" מתחת לבית השחי. הרעיון הוא להגדיל את נפח המותן ועל ידי כך למתוח בהדרגה את העור שמעליו, ממש כמו שעור הבטן נמתח כשהעובר שברחם גדל. אחרי מתיחה מספקת של העור – שאורכת כמה חודשים – יש צורך בניתוח נוסף, שבו מחליפים את מותן הרקמה בשתל סיליקון ג'ל קבוע.

האם כדאי להשתמש בשתל משולב?
השתל המשולב, שחלקו עשוי ג'ל סיליקון וחלקו ממולא במים פיזיולוגיים, נועד למנוע את הצורך בניתוח השני שבו מוחלף המותחן בשתל קבוע. הבעיה היא שהשיטה הזאת לא תמיד עובדת, ולעיתים קרובות יש בכל זאת צורך להחליף את השתל המשולב בשתל קבוע. השתל המשולב חשוף ליותר תקלות ובד"כ אינו נותן מבנה שד "אנאטומי" כמו שתל קבוע.

חסרונות השימוש בסיליקון
·    מבחינה אסתטית, מתקבלת בדרך כלל תוצאה בינונית: השד המשוחזר מלא יותר בחלקו העליון, בדרך כלל גבוה יותר על בית החזה, קשה יותר מהשד הטבעי ואינו נע על בית החזה.
·     אחוז הסיבוכים הדורשים התערבות ניתוחית נוספת מגיע ל-20% בערך.
·    הכנסת המותחן מחייבת ביקורים חוזרים במרפאה במשך כמה חודשים, עד למילוי המותחן בנפח הדרוש.
·    עם הזמן, בדרך כלל אחרי 5-7 שנים, התוצאה "מתקלקלת" ויש צורך בתיקון.
סיבוכים אפשריים בעקבות השימוש בסיליקון
·    שכיחות מקרי התקשות הרקמה סביב הסיליקון נעה בין 20% ל-50%.
·    היפתחות של הצלקת וחשיפה של המותחן תוך כדי המילוי במי מלח. מצב זה שכיח יותר בחזה שעברו הקרנות.
·    קרע של השתל, או המותחן.
·    שתל הסיליקון לא ממלא בחלק מהמקרים את כל הפגם שנוצר בכריתת השד ולכן עלולים להופיע שקעים סביב השתל ומעליו.
·    כאבים בזמן המילוי במי מלח, ולפעמים כאבים כרוניים בשד או באזור השסתום. גם מצב זה שכיח יותר בחזה שעברו הקרנות.
·    נטייה לזיהומים (בגלל הימצאות גוף זר). התופעה שכיחה יותר בחזה שעברו הקרנות.

באיזו הרדמה משתמשים
כל ניתוחי השחזור נעשים בהרדמה מלאה.

מה עושים בניתוח?
לפני הכול מסמנים, בעודך יושבת או עומדת, על העור את מיקום המותחן / שתל. אחר כך חותכים (תחת הרדמה מלאה) ומחדירים את מותחן הרקמה או השתל. ישנם מקרים שבהם נוסף על החדרת המשתל מבצעים באותו הניתוח גם הרמה של עור הבטן לכיוון השד המשוחזר, וזאת על מנת להשיג מעט עודף עור וליצור קפל תת-שדי, שהוא זה שנותן לשד את המראה הטבעי (בניגוד לשתל הסיליקון שנראה כמו חצי כדור). בסיום הניתוח חובשים את השד המשוחזר בחבישה הדוקה, שתפקידה לשמור על השתל במקומו ולהקטין את הסיכוי להצטברות נוזלים ודם סביב השתל. ברוב המקרים משאירים נקז למשך 2-5 ימים.

ניתוח מסוג זה אינו דורש אשפוז מעבר ל-24 שעות. את התפרים מוציאים אחרי 10-14 ימים (תלוי בצורת התפירה ובחתך), ובין שבועיים לשלושה שבועות אחרי הניתוח מתחילים בניפוח השד על יד הזרקות המים הפיזיולוגיים.

שבוע אחרי הניתוח אפשר לחזור לעבודה (עדיין בלי השד). עד לחזרה לפעילות ספורטיבית יש להמתין חודש.

שיחזור מיידי עם משתל קבוע
במקרים של שחזור מיידי בכריתה משמרת עור ניתן לשחזר עם משתל סיליקון קבוע. רצוי משתל אנטומי במקרים אלו רצוי להוסיף למשתל יריעה של אלודרם (alloderm) שהוא דרמיס (עור ללא השכבה החיצונית) שעבר טיפול בו הוצאו ממנו כל התאים ולכן אין דחייה שלו ע"י הגוף, החומר הוא biointegrativeכלומר הופך חלק מרקמת החיבור של הגוף. תפקידו לעזור למקם את השתל להשלים את הכיסוי שלו עם שריר החזה הגדול. ומעבודות ראשונות נראה שהוא מקטין את שכיחות הווצרות הקופסית (התקשות סביב השתל).

איך נראה לוח הזמנים בשחזור על ידי מותחן?
את פעולתו העיקרית של המותחן – הניפוח – מתחילים בדרך כלל כשבועיים – שלושה אחרי הניתוח, כשהזריקות (של המים הפיזיולוגיים) ניתנות בין פעם לפעמיים בשבוע. כמות הנוזלים שמוזרקת בכל פעם ותדירות ההזרקות תלויות לא מעט במטופלת עצמה: בלוח האירועים שלה ובסף הכאב שלה (הזרקה של כמות גדולה כואבת יותר). סיומו של התהליך תלוי בסוג השתל שאותו מתכוונים להחדיר: מחכים עד שהשד יגיע לגודל הרצוי (וזה הגודל שמשתנה בין שתל לשתל), ממתינים בין חודשיים לחצי שנה בלי לעשות כלום כדי לתת לעור להתרגל לנפח החדש, ואז מכניסים את השתל הקבוע בניתוח נוסף. ההתאוששות מהניתוח הזו אורכת בדרך כלל בין שלושה ימים לשבוע.

יתרונות השימוש בסיליקון
·    השתל מוחדר דרך הצלקת המקורית (של ניתוח הכריתה).
·    ניתוח פשוט וקל, אפשר ללכת הביתה ביום הניתוח או ביום שאחריו.
·    לשימוש בסיליקון יש גם יתרון במקרה של כישלון. כלומר, אם נכשל הניתוח, קיימות עדיין אופציות אחרות כמו שחזור על ידי מתלה עור.
·    בשחזור דו צדדי, השדים יהיו דומים יותר זה לזה ולכן במובן זה עדיף שיחזור דו צדדי עם סיליקון מאשר שיחזור חד-צדדי עם סיליקון