רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיסיולוגי בילדות ובנשים בגיל המעבר.
בנוסף, נשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל המעבר, נשים מניקות ונשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן חשופות לחוסר אסטרוגן. 47% מהנשים בגיל המעבר תדווחנה על תסמינים מחשידים לאטרופיה נרתיקית. הטיפול המועדף הוא החדרת אסטרוגן לנרתיק. התגובה לטיפול מהירה ותוך כחודש ניתן להגיע להחלמה מלאה.
מהי אטרופיה נרתיקית?
נרתיק בריא מורכב ממספר שכבות תאים היוצרים אפיתל רב-שכבתי ומספקים שכבת הגנה לחיכוך. אטרופיה נרתיקית היא דלדול של רקמת הנרתיק בעקבות חוסר באסטרוגן (ההורמון הנשי). התנוונות תאי הנרתיק מלווה בירידה בסוכרים המאוחסנים בתאים אלו וכתוצאה מכך להיעלמות חיידקי הלקטובצילים יוצרי החומצה המתבססים על סוכרים אלה כמקור אנרגיה חיוני לתפקודם.
מה התסמינים?
התלונה השכיחה היא יובש נרתיקי ותחושת עקצוץ מלווה בכאבים ביחסי אישות וצריבה במתן שתן. חלק מהנשים תהיינה ללא תלונות.
מהם גורמי הסיכון לאטרופיה נרתיקית?
רמות נמוכות של אסטרוגן נצפות באופן פיזיולוגי בילדות ובנשים בגיל הבלות. רוב הנשים עם אטרופיה נרתיקית תשתייכנה לקבוצות אלו. מצבים נוספים של חוסר אסטרוגן המוביל לאטרופיה נרתיקית מופיעים בנשים שעברו כריתת שחלות לפני גיל הבלות, נשים מיניקות, נשים המטופלות בטיפול חוסם אסטרוגן (למשל במסגרת טיפולי פוריות) או נשים הסובלות אנדומטריוזיס.
מה הממצאים בבדיקה?
קירות הנרתיק דקים יותר ומאבדים את הקיפולים האופייניים (rugae), היעלמות שכבות התאים שהיוו הגנה מפני חיכוך חושפת את הנרתיק לפציעה וזיהום ביתר קלות וניתן להבחין באודם נקודתי מפושט ולעיתים בדימום ופציעה בעקבות מגע עדין בבדיקה או לאחר יחסי אישות.
מה השכיחות?
כ-47% מהנשים בגיל המעבר תדווחנה על תסמינים מחשידים לאטרופיה נרתיקית.
כיצד מבצעים את האבחנה?
אין אפשרות למדוד את רמות האסטרוגן הנרתיקי בבדיקות מעבדה. האבחנה מתבצעת על סמך הממצאים במיקרוסקופ. במרפאות בהן אין מיקרוסקופ ניתן לחשוד באבחנה אצל נשים בקבוצת סיכון כשבדיקת הנרתיק מציגה סימנים של אטרופיה בשילוב עם בדיקת PH הנרתיק שאמורה להדגים PH בסיסי.
בדיקת המיקרוסקופ ונייר ה-PH בהערכה של אטרופיה נרתיקית: בהסתכלות במיקרוסקופ ניתן לראות תאי אפיתל שאינם בשלים, היעדר חיידקים מקבוצת הלקטובצילים ולעיתים תאי דלקת. ה-PH הנרתיקי (מדד לחומציות הפרשות הנרתיק) יהיה גבוה בשל היעלמות חיידקים מקבוצת הלקטובצילים.
מי זקוקה לטיפול?
יש לטפל רק בנשים עם תלונות נרתיקיות. רוב הנשים (60%-90%) עם אטרופיה נרתיקית קלה עד בינונית אינן מודעות כלל לדלדול ודקות קירות הנרתיק ואינן נזקקות לטיפול. למרות שיחסי אישות הם גורם סיכון משמעותי לנוכחות תלונות ותסמינים חשוב לזכור שגם בהיעדרם יכולים להופיע תסמינים כדוגמת יובש, הפרשה וצריבה במתן השתן.
מהן אפשרויות הטיפול?
הטיפול המועדף הוא החדרת אסטרוגן לנרתיק, בקרם או בכדור נרתיקי. התגובה לטיפול מהירה ותוך כחודש ניתן להגיע להחלמה מלאה. בתחילה יש להקפיד על החדרת האסטרוגן יום-יום. בהמשך ניתן להוריד מינון לטיפול תמיכתי בין פעם לשלוש פעמים בשבוע.
מתי יש להימנע מטיפול זה?
אצל נשים החולות בסרטן השד רוצים לצמצם את רמת החשיפה לאסטרוגן, ולכן ישנה התלבטות קשה לגבי חשיפה של מטופלות מקבוצה זו לאסטרוגנים נרתיקיים. למרות שהאסטרוגן ניתן מקומית, כמויות קטנות (סביב 10%) נספגות בדם. על כן יש לשקול את הטיפול בכובד ראש עם האונקולוג המטפל ולקבל החלטה מושכלת בהתאם לסוג הסרטן ולנוכחות או היעדר רצפטורים הורמונאליים בגידול.
מה באבחנה המבדלת?
אם מתבססים רק על תסמינים, ללא בדיקת מיקרוסקופ ו-PH, האבחנה המבדלת מאוד רחבה ויכולה לכלול רשימה ארוכה של מחלות נרתיקיות כדוגמת פטרת, טריכומונס, דלקות נרתיקיות, תגובה אלרגית לחומרים (זContact Dermatitis) ועוד. ככל שמרחיבים את הבדיקה, על ידי שימוש במיקרוסקופ ונייר ה-PH, האבחנה המבדלת תצטמצם.
בנשים בגיל המעבר עם תמונה מיקרוסקופית אופיינית ו-PH בסיסי האבחנה כוללת אטרופיה נרתיקית, דלקת נרתיקית "קשקשית" (DIV) או טריכומונס.
בארץ נמצא כי רק 35% מהנשים המתלוננות על גרד בנרתיק/עריה סובלות מפטרת. ברוב המקרים הגורם לגרד הוא אחר. דרושה בדיקה מיקרוסקופית או תרבית נרתיק לאשרור האבחנה. ישנן ערכות מיוחדות שפותחו לזיהויי פטרת על מנת לאשרר את האבחנה וניתן להשתמש בהן.
פטרת נרתיקית | |
פטרת פשוטה (טיפול מכוון לזיהום הנוכחי) |
פטרת מורכבת (טיפול מכוון לזיהום הנוכחי מלווה בטיפול מניעתי) |
אירועים בודדים, אקראיים | יותר מ-3 התקפים בשנה |
נשים בריאות |
נשים שבקבוצת סיכון לפתח מחלה קשה יותר: נשים הרות, נשים עם מחלות רקע כדוגמת סוכרת, כשל חיסוני או מחלות עריה |
ללא ממצאים של דלקת חריפה בבדיקה | ממצאים של אודם ונפיחות המעידים על דלקת חריפה |
קנדידה אלביקנס | פטרת ממשפחת הקנדידה שאינה אלביקנס כדוגמת גלברטה, פרפסילוזיס, טרופיקליס |
מהי פטרייה (שמר)?
הפטרייה היא חד תא עם גרעין, אברונים ומעטפת. הפטרייה שייכת לקבוצה גדולה של מיקרואורגניזמים שסביבתם הטבעית היא גוף האדם. כתוצאה מאיזשהו שינוי, שלא תמיד ברור מה טיבו, מערכת החיסון (innate immune system) מזהה בה מזהם (פתוגן) ופועלת כנגדה באמצעות חלבונים קטנים (cytokine) הגורמים בין היתר לתהליך דלקתי.
אילו סוגי פטרת גורמים לתסמינים?
ברוב המקרים (80-90%) הפטרייה שגורמת לזיהום הנרתיקי היא קנדידה אלביקנס. פטריות אחרות שיכולות לגרום לזיהום נרתיקי שייכות אף הן למשפחת הקנדידה וכוללות גלברטה, פרפסילוזיס וטרופיקליס.
כיצד נדבקים בפטרת נרתיקית, מה גורמי הסיכון?
קרוב לוודאי, שמקור הפטרייה הוא במערכת העיכול והמעבר לנרתיק נעשה באמצעות מעבר ישיר מאזור פי הטבעת. תיתכן גם הדבקה נרתיקית בעקבות מגע ישיר עם אברי גוף אחרים בהם נמצאת הפטרייה. ישנן נשים המדווחות על נטייה לפתח זיהום בעקבות טיפול אנטיביוטי, חשיפה לאסטרוגנים (ההורמון הנשי), דיאטה עשירה בסוכרים ולאחר יחסי אישות. יחד עם זאת יותר ממחצית הנשים שתסבולנה מאירועים חוזרים של פטרת נרתיקית אינן מזהות את הגורם שמקדים את ההתקף.
שכיחות
פטרת היא גורם שכיח לדלקת נרתיקית. כ-75% מהנשים בגיל הפוריות תדווחנה על אירוע של פטרת נרתיקית לפחות פעם אחת במהלך חייהן ויותר ממחצית מהן תסבולנה מאירוע נוסף לפחות.
מה התסמינים?
נשים מתלוננות בעיקר על גרד, הפרשה, צריבה במתן שתן וכאבים בזמן יחסי אישות. בארץ נמצא כי 15% מהנשים בגיל הפוריות יהיו נשאיות של פטרת נרתיקית ללא תסמינים כלל.
מה הממצאים בבדיקה?
הממצאים מגוונים, החל מבדיקה תקינה של העריה והלדן ועד לאודם והפרשה נרתיקית, נפיחות של השפתיים הקטנות, סדקים בעור ואודם חיצוני של העריה.
מה הסיכוי שאכן התלונות הן על רקע פטרת נרתיקית?
מתוך דיווח של כ-100 נשים שייחסו את התלונות שלהן לפטרת נרתיקית רק ל-34% אכן הייתה פטרת. לא היה הבדל ביכולת החיזוי אצל נשים שאובחנו בעבר כסובלות מפטרת נרתיקית. כך שברוב המקרים בהם אישה "בטוחה" כי יש לה פטרת נרתיקית, יימצא גורם אחר לתלונותיה.
כיצד מבצעים את האבחנה?
בכ-50%-70% מהמקרים, ניתן לזהות את הפטרייה ע"י הסתכלות במשטח נרתיקי באמצעות מיקרוסקופ. כאשר קיים חשד לזיהום פטרייתי ללא יכולת לדגום את הפטרייה במיקרוסקופ יש לשלוח תרבית נרתיקית לבדיקת מעבדה ולהמתין כ-48 שעות לתשובה ראשונית. ישנן ערכות לאבחון פטרת המתבססות על שיטות מולקולריות אך יעילותן לא הוכחה כטובה יותר מתרבית.
במי צריך לטפל?
למעט מקרים חריגים, הטיפול מיועד בעיקר להקלה על התסמינים ונשים ללא תלונות, "נשאיות", אינן דורשות טיפול. לא מקובל לטפל בבן הזוג משום שפטרת נרתיקית אינה נחשבת לזיהום שעיקר העברתו ביחסי אישות מאחר שהיא נמצאת גם בילדות, במתבגרות ובנשים שאינן פעילות מינית. בנוסף, במחקרים בהם טיפלו בבן הזוג לא הודגמה תועלת בטיפול.
מהן אפשרויות הטיפול?
הטיפול מכוון כנגד הפטרייה ובהתאם למין הפטרייה נקבע סוג הטיפול. ברוב המקרים המזהם הוא קנדידה אלביקנס והטיפול המועדף הן תרופות אנטי-פטרייתיות מקבוצת האזוליים (azole) שמעכבות את בניית קיר תא הפטרייה. תרופות אלו זמינות כטיפול מקומי לנרתיק בצורת פתילות או קרם או כטיפול סיסטמי - כדורים אותם נוטלים דרך הפה. יעילות הטיפול המקומי זהה לטיפול הסיסטמי. 5%-10% מהנשים שנוטלות את הטיפול המקומי תתלוננה על צריבה וחוסר נוחות ומכאן היתרון בטיפול הסיסטמי.
במקרים בהם המזהם הוא פטרייה ממין גלברטה חשוב לוודא כי התסמינים אכן נגרמים מהימצאות הפטרייה ושאין גורם אחר המסביר את התלונות משום שהגלברטה נחשבת לפטרייה עם יכולת פתוגניות נמוכה, שאינה יוצרת תגובה דלקתית משמעותית וייתכן כי היא ממצא אקראי שאינו גורם לחוסר הנוחות ממנו סובלת האישה.
מה משך הטיפול ויעילותו?
משך הטיפול וסוג הטיפול נקבעים בהתאם לחומרת הזיהום. מקובל לסווג את הדלקת הפטרייתית לדלקת פשוטה המתקיימת בכ-80%-90% מכלל המקרים. מדובר באירוע בודד אקראי אצל נשים בריאות, עם תסמינים קלים וללא ממצאים של דלקת חריפה בבדיקה הנרתיקית. במקרים כאלה ניתן לטפל בטיפול חד-פעמי ממוקד לזיהום הנוכחי ללא צורך בטיפול מונע. ב-80%-90% מהמקרים תהיה תגובה טובה לטיפול והתסמינים ייעלמו.
לעומת זאת, אצל נשים עם התקף זיהומי מורכב, המוגדר ע"י תדירות התקפים מרובה (יותר משלושה בשנה), או אצל נשים בקבוצת סיכון כדוגמת נשים הרות או נשים הסובלות ממחלות רקע (סכרת, כשל חיסוני או מחלות עריה אחרות), נדרש טיפול ממושך יותר הכולל את הטיפול הראשוני כנגד הזיהום הנוכחי ולאחר מכן טיפול מונע אחת לשבוע למשך מספר חודשים. בעקבות טיפול זה מעל 90% מהנשים יהיו חופשיות מתלונות.
חשוב לציין ש-57% מהנשים תסבולנה מזיהום פטרייתי חוזר תוך 6 חודשים מרגע הפסקת נטילת הטיפול המונע ואין ביכולתנו לחזות מי הן אותן נשים בהן ישנה הזיהום.
יעילות הטיפול בגלברטה נמוכה יותר. רק 50% יגיבו לטיפול ממשפחת האזולים. התרופה המועדפת היא חומצה בורית וכ-70% מהמטופלות יהיו חופשיות מתלונות לאחר טיפול זה.
מהי האבחנה המבדלת אם קיים גרד ונשללה פטרת נרתיקית?
מצבים אחרים שיכולים לגרום לתלונות דומות כוללים תגובה לאלרגנים או כימיקלים דוגמת משחות מקומיות, פדים היגייניים וסבונים. לעיתים השימוש במשחה, שמראש ניתנה שלא לצורך ומכילה כימיקלים הגורמים לגירוי עורי, הוא הסיבה לגרד והפסקת השימוש במשחה פותרת את הבעיה. חשוב לציין שמגוון מחלות עור כדוגמת פסוריאזיס, ליכן סקלרוזיס, ליכן סימפלקס כרוניקוס, אקזמה ועור יבש יכולות להתבטא בגרד בעריה.
מכאן שבכל מקרה של גרד בעריה והלדן יש לבצע בדיקה על מנת להגיע לאבחנה הנכונה ובהתאם לכוון את הטיפול.
בארה"ב 1 מכל 5 נשים נשאית של 2-HSV. ברוב המקרים (מעל 75%) ההדבקה אינה מתבטאת והאישה/הגבר אינם מודעים כי הם נשאים של הנגיף. הנגיף מועבר במגע מיני ישיר. הוא מופרש בכמויות גדולות משלפוחיות פעילות אך ההפרשה מתמידה גם לאחר החלמת הפצע והכיב. בנשים בהיריון עם מחלה פעילה ההנחיה היא ללדת בניתוח קיסרי.
מה זה הרפס גניטלי?
מחלה זיהומית שבה המחולל הוא נגיף (וירוס) HSV ממשפחת ההרפס וההדבקה מועברת ביחסי מין. בעבר רוב הזיהומים היו נגרמים מזן HSV-2 אך בשנים האחרונות יש עליה בזיהום מזן HSV-1 שאחראי לכ30%-50% מהזיהומים הראשוניים.
באותם מקרים בהם יש תסמינים האישה יכולה להתלונן על תחושת גרד/עקצוץ/כאבים עוד לפני הופעת ממצאים בבדיקה ובהמשך יכולים להופיע פצעים בצורת שלפוחיות כואבות שהופכות לכיבים שטחיים. הכאבים חזקים ויכולים להוביל למגבלה בישיבה ובהליכה ולצריבה קשה במתן עד כדי עצירת שתן המלווה בכאבי בטן. למצבים אלה יכול להתלוות חום. התלונות מתמידות כשבוע-שבועיים ולאחר מכן יש ריפוי של הפצעים והנגיף עובר למצב רדום (לטנטי) במערכת העצבים, ממנה הוא מגיח בהתקפים חוזרים בתדירות בלתי צפויה. לרוב ההתקפים החוזרים יותר קלים וקצרים מהזיהום הראשוני. בממוצע צפויים כ-4 התקפים בשנה לאחר הזיהום הראשוני אך כ-20% מהנשים מדווחות על 10 התקפים חוזרים בשנה עם פגיעה קשה באיכות החיים.
מה ההבדל בין HSV-1 ל HSV-2?
זיהומים הנגרמים מנגיף HSV-2 בעלי נטייה להישנות גבוהה יותר ביחס לזיהומים הנגרמים מ-HSV-1.
מהם גורמי הסיכון להרפס?
הנגיף מועבר במגע ישיר. הוא מופרש בכמויות גדולות משלפוחיות פעילות אך ההפרשה מתמידה גם לאחר החלמת הפצע והכיב. הרפס גניטלי מועבר במגע מיני כולל מין אוראלי שחושף יותר לזיהום ב-HSV-1 מאשר HSV-2.
מה השכיחות?
הנתונים מארה"ב מראים כי 1 מכל 5 נשים נשאית של 2-HSV .
האם ניתן לדעת מתי הייתה ההדבקה?
כאמור ברוב הנשים הזיהום הוא ללא תסמינים והביטוי הקליני הראשון יכול להתרחש שנים לאחר ההדבקה הראשונית.
כיצד מבצעים את האבחנה?
האבחנה יכולה להיות קלינית כשהתלונות והממצאים בבדיקה הם אופייניים. במצבים בהם יש חשד וממצא מחשיד ניתן לשלוח דגימה לתרבית או PCR (שיטת אבחון בביולוגיה מולקולרית). בהתקף ראשוני עם שלפוחית פעילה הרגישות בתרבית היא 80%, בהתקף חוזר הרגישות יורדת ל-35% ומכאן היתרון בבדיקת ה-PCR. ניתן לאשרר אבחנה לאחר ההתקף על ידי בדיקת נוגדנים בדם המכוונים ל-HSV-1/HSV-2. נוגדנים אלה מופיעים כ-12 שבועות לאחר הזיהום הראשוני ונוכחותם קבועה לאחר מכן.
מה טיפול?
אין אפשרות להירפא מהרפס. הנגיף מתמקם במערכת העצבים הפריפרית והוא נמצא במצב רדום (בין התפרצויות) לכל החיים. היתרון שבטיפול הוא בקיצור משך המחלה הראשונית והקלה על הכאבים. בנוסף תדירות ההתקפים העתידיים קטנה תחת טיפול בזיהום הראשוני. ישנן שלוש תרופות אנטי נגיפיות עם יעילות דומה: אציקלוויר, ולציקלוויר ופמציקלוויר. מקובל להציע לנשים הסובלות משישה התקפים בשנה טיפול מניעתי יום-יומי המוריד את הישנות ההתקפים.
סיבוכים בהיריון
הסיבוך העיקרי והמסוכן הוא בהופעת התקף ראשוני סביב הלידה. במצב זה תיתכן הדבקה ישירה של העובר במעבר בתעלת הלידה והתפתחות מחלה זיהומית קשה ביילוד שיכולה להתבטא בהתכווצויות וחוסר שקט כתוצאה ממעורבות מערכת העצבים המרכזית עד מחלה מפושטת וקריסת מערכות כללית המובילה למות היילוד. בעקבות זאת ההנחיה לגבי נשים הרות עם מחלה פעילה היא ליילד בניתוח קיסרי.
במחלה ראשונית שאינה סביב הלידה מדווח סיכון מוגבר להפלה, האטה בגדילה ולידות מוקדמות. ישנם גם דיווחים בודדים על הדבקה של העובר ברחם, אם כי במחקר בו עקבו אחר 94 נשים שנדבקו בהרפס לראשונה בהיריון ושלא סביב תקופת הלידה, לא נרשמו יותר סיבוכים ביחס לקבוצת ביקורת.
מה הטיפול בהיריון?
אציקלוויר (Acyclovir) נחשב לתרופה בטוחה בהיריון. מתוך דיווח על 1234 נשים הרות שטופלו באציקלוויר (שרובם הגדול, 756, נחשפו לטיפול בשליש הראשון) לא נרשמה עליה במומים ביחס לאוכלוסייה הכללית. מומלץ לטפל בזיהום ראשוני עם אציקלוויר 400 מ"ג שלוש פעמים ביום.
בנשים עם התקפים חוזרים או זיהום ראשוני בהיריון מומלץ להתחיל בטיפול מניעתי עם אציקלוויר במינון יום-יומי מספר שבועות לפני הלידה (שבועות 35-36) על מנת להקטין את הסיכוי למחלה פעילה. טיפול מניעתי זה מוריד את התחלואה הניאונטאלית ואת הצורך בניתוחים קיסריים.
מה האבחנה המבדלת?
ישנן מחלות נוספות שמופיעות ככיבים באזור העריה. עיקר הבעיה היא בזיהום חוזר שבו התסמינים והסימנים פחות מאפיינים ויכולים להעיד על מחלות אחרות כגוןComplex Apotheosis, Behcet’s, פטרת נרתיקית ועוד.
ליכן סקלרוזיס היא מחלת עור כרונית הגורמת להתנוונות שכבת העור העליונה ולשינויים אנטומיים של אזור העריה ופי הטבעת. גרד של העריה הוא התלונה העיקרית והוא מלווה בסדקים עוריים, שינויים אנטומיים בעריה וכאבים ביחסי אישות. נשים עם ליכן סקלרוזיס נמצאות בקבוצת סיכון (3%-4%) להתפתחות סרטן עור העריה (SCC - Squamous Cell Carcinoma). יעילות הטיפול בסטרואידים גבוהה וברוב המקרים הגרד חולף, אולם השינויים האנטומיים ברוב המקרים אינם הפיכים.
מה זה ליכן סקלרוזיס?
מחלת עור כרונית, פרוגרסיבית, שפירה הגורמת להתנוונות שכבת העור העליונה ולשינויים אנטומיים של אזור העריה ופי הטבעת. ב-10%-20% מהמקרים ניתן למצוא מעורבות מחוץ לאיברי המין. השם ניתן למחלה בעקבות אותם מקרים פחות אופייניים בהם יש עיבוי עורי הדומה להופעת ה"חזזית" ("ליכן" בלעז).
מהם התסמינים?
חלק ניכר מהנשים לא סובלות מתסמינים. אצל השאר, גרד של העריה הוא התלונה העיקרית והוא מלווה בסדקים עוריים, שינויים אנטומיים בעריה וכאבים ביחסי אישות. התלונות יכולות לערב גם את אזור פי הטבעת. חשוב לציין כי גם בהעדר תלונות יכולים לחול שינויים אנטומיים. ב-10%-20% מהנשים יש מעורבות מחוץ לאיברי המין שמופיעה כרובד לבן, בד"כ לא מגרד, באזורים החשופים לחיכוך כדוגמת המגע עם כתפיות החזיה.
מהם גורמי הסיכון לליכן סקלרוזיס?
עדיין לא ידוע מה גורם להופעת המחלה. ישנן מספר תיאוריות שלא הוכחו עד כה הכוללות מחלה אוטואימוניות (בה הגוף פועל כנגד מרכיב עצמי), חוסר אסטרוגן (בשל השכיחות הגבוה של המחלה בקרב נשים מבוגרות וילדות בהן ערכי האסטרוגן נמוכים), השפעה גנטית (בשל הדיווחים על סיפור משפחתי). ישנה גם תיאוריה הקושרת את הופעת המחלה עם טריגר זיהומי ( Borrelia Burgdorferi) המפעיל את מערכת החיסון כנגד איברי מטרה בעור. חשוב לזכור שזו לא מחלה מדבקת ואי אפשר "להדביק" את בן הזוג.
מה השכיחות?
השכיחות אינה ודאית. ישנם דיווחים כי המחלה מופיעה באחת מתוך 30 נשים מבוגרות, ובאחת מתוך 60 נשים הפונות למרפאות גינקולוגיות. מניחים כי אחת מאלף נשים תסבולנה ממחלה זו. הממצא הבולט הוא הופעת המחלה בעיקר בקבוצת הנשים בהם רמת האסטרוגן נמוכה - ילדות ונשים בגיל המעבר (גיל הבלות).
מה הממצאים בבדיקה?
במצב של מחלה מתקדמת יש שינוי אנטומי במבנה העריה, העור מלבין ומופיע עם קפלים דקים (“wrinkled cigarette paper”), השפתיים הקטנות עוברות תהליך איחוי עם השפתיים הגדולות, ניתן להבחין בסדקים שטחיים בעור העריה, הדגדדן "קבור" בהצטלקות העורית ולא ניתן לחשוף או לנייד אותו, ובמקרים יותר קיצוניים יש היצרות של פתח הנרתיק (micro-stoma) עד כדי הפרעה בקיום יחסי אישות. ממצאים של הלבנה וסדקים עוריים יכולים להופיע סביב פי הטבעת. חשוב לציין שהמחלה לא מערבת את קירות הנרתיק.
כיצד מבצעים את האבחנה?
במקרים בהם המחלה פעילה תקופה ארוכה, הממצאים העוריים אופייניים, והאבחנה מתבצעת על סמך בדיקה בלבד. באותם מקרים בהם הממצאים בבדיקה לא חד משמעיים, כפי שקיים בשלבים הראשונים של המחלה, ניתן להתקדם באבחנה ע"י ביופסיה (דגימה מרקמת עור). ישנה גישה כי יש לאשרר אבחנה באמצעות ביופסיה גם כאשר האבחנה ברורה על סמך הבדיקה. במקרים בהם האישה מטופלת במשחת סטרואידים ורוצים לקחת ביופסיה יש להמתין כשבועיים מהפסקת הטיפול על מנת לבטל את השפעת הסטרואידים על פענוח תשובת הביופסיה. כאשר תשובת הביופסיה לא חד משמעית, הקליניקה היא זו שקובעת את האבחנה.
מהו הטיפול ומה יעילותו?
טיפול יום-יומי במשחת סטרואידים (clobetasol propionate) עד היעלמות תלונות הגרד. דרושה כמות קטנה של משחה לטיפול ולרוב שפופרת של 15-30 גרם תספיק ל-3 חודשי טיפול. היעילות גבוהה וברוב המקרים הגרד חולף, אולם השינויים האנטומיים ברוב המקרים אינם הפיכים.
הדעות חלוקות בקרב מומחים האם יש צורך לטפל בהיעדר תלונות.
מה הסיבוכים הנלווים?
רקמת עור דקה וסדוקה, המאפיינת חולות בליכן סקלרוזיס, חשופה לזיהומים חוזרים, לרוב זיהומים פטרייתיים המחמירים את הגרד ומצריכים טיפול אנטי-פטרייתי, אך יתכן גם זיהום חיידקי המחייב טיפול אנטיביוטי. ישנם דיווחים שנשים עם ליכן סקלרוזיס חשופות יותר (3%-4%) להתפתחות סרטן עור העריה (SCC - Squamous Cell Carcinoma). על כן ממליצים להיות במעקב כל חצי שנה ולדגום אזורים חשודים.
מה האבחנה המבדלת?
תלונות של גרד בעריה מלוות מגוון גדול של מחלות בעריה כולל מחלות עור כדוגמת פסוריאזיס, אקזמה, ליכן סימפלקס כרוניקוס, תגובה לאלרגנים (Contact Dermatitis) ופטרת. רק בדיקה יסודית של העריה והתסמינים יקדמו לאבחנה נכונה.
אחת הבדיקות החשובות המעידות על בריאות הנרתיק היא בדיקת חומציות הנרתיק ע"י מדידת pH. וגינוזיס חיידקי ניתן לאבחון ע"י הסתכלות במיקרוסקופ ונייר pH או ע"י שליחת דגימת הנרתיק לצביעת חיידקים במשטח גראם.
מה זה וגינוזיס חיידקי ( Bacterial Vaginosis)?
בנרתיק מתקיים איזון עדין בין חיידקים, הורמונים ותאים המרפדים את קירות הנרתיק (תאי אפיתל). כאשר יש אצל נשים בגיל הפוריות עודף באסטרוגן (ההורמון הנשי) וזמינות רבה של גליקוגן (סוכרים), החיידקים מקבוצת הלקטובצילים הם הרוב המוחלט של חיידקי הנרתיק. חיידקים אלו מנצלים את הגליקוגן שמקורו בתאי האפיתל של הנרתיק ויוצרים סביבה בעלת חומציות גבוהה (pH 0.5±4). החומציות בנרתיק מעכבת גדילה של חיידקים מקבוצות אחרות כדוגמת חיידקים אנאירוביים ומגינה מפניהם. מסיבות שאינן ידועות, ישנם מצבים בהם יש שינוי בהרכב חיידקי הנרתיק ואת מקומם של הלקטובצילים תופסים חיידקים מקבוצות שאינם יוצרי חומצה כדוגמת חיידקים אנאירוביים. חיידקים אלה יוצרים תרכובות של אמינים המאופיינים בריח בלתי נעים. לשינוי זה בהרכב החיידקי של הנרתיק, המלווה בהפרשה ובריח בלתי נעים, קוראים וגינוזיס חיידקי.
שכיחות
בארץ, 23% מהנשים המתלוננות על בעיות נרתיקיות כדוגמת הפרשה, גרד וכאבים אובחנו כסובלות מוגינוזיס חיידקי. מכלל הנשים בגיל הפוריות ללא תלונות על בעיות נרתיקיות, 13% אובחנו עם וגינוזיס חיידקי. מכאן כשליש מהנשים עם וגינוזיס חיידקי תהיינה ללא תלונות.
מהם התסמינים?
נשים עם תלונות תדווחנה על הפרשה נרתיקית מלווה בריח בלתי נעים. התלונות לעיתים תחמרנה לאחר יחסי אישות. חשוב לציין שאין לצפות לתלונות של כאבים, גרד או צריבה ובאם תלונות אלו תופענה יש לשקול כי קיימת בעיה משולבת או אבחנה שאינה וגינוזיס חיידקי.
מהם הממצאים בבדיקה הנרתיקית?
ניתן להבחין בהפרשה אחידה (הומוגנית) לבנה-אפורה ולעיתים נלווה ריח לא נעים של תרכובות אמינים מחוזרים. חשוב לציין שקירות הנרתיק ללא אודם ואין רגישות או כאבים בבדיקה.
כיצד מבצעים את האבחנה?
ישנן שתי שיטות לאבחון וגינוזיס חיידקי. האחת מתבססת על קריטריונים קליניים (Amsel’s Criteria), שניתן לאפיין בבדיקה. אלה כוללים:
(1) הפרשה נרתיקית הומוגנית
(2) pH נרתיקי גבוה מ-4.5
(3) תאי אפיתל עליהם "נצמדים" חיידקים עד כדי טשטוש הגבול של תא האפיתל
(4) Clue Cells - הפקת ריח אמינים מחוזרים, "ריח דגים", ע"י טפטוף 10% KOH על דגימה מההפרשה הנרתיקית (מה שמכונה כבדיקת "whiff test" חיובית).
השיטה השנייה לאבחן וגינוזיס חיידקי מתבססת על צביעת החיידקים, "צביעת גראם", בה מאפיינים את החיידקים על פי הצורה האופיינית תחת מיקרוסקופ. באמצעות דירוג מאפס עד עשר מדרגים את המספר היחסי של הלקטובצילים לעומת חיידקים מקבוצת הגרדנרלה (Gardnerella) או המובילנקוס (Mobiluncus) שרמתם גבוהה במצבי וגינוזיס חיידקי בהשוואה לרמתם הנמוכה בסביבת נרתיק בריאה. דירוג של 0-3 מעיד על הרכב בריא של חיידקי הנרתיק כנגד דירוג של 8-10 המעיד על וגינוזיס חיידקי.
גורמי סיכון להמצאות של וגינוזיס חיידקי
וגינוזיס חיידקי מצוי בשכיחות שונה בקבוצות ממוצא אתני שונה. בארץ לא ידועה הימצאות בהתאמה לקבוצות האתניות השונות. מצבים בהם נמצאה שכיחות גבוהה יותר של וגינוזיס חיידקי כוללים נשים שנוהגות לשטוף פנימית את הנרתיק (douching), מספר רב של בני זוג, בן זוג חדש, נשים המעדיפות לקיים יחסים עם נשים. כאמור ישנן סיבות שונות להיחשף לוגינוזיס חיידקי אך ברוב המקרים לא ידוע מה גרם לשינוי באיזון של חיידקי בנרתיק.
מה הסיבוכים הצפויים?
בנוכחות וגינוזיס חיידקי ישנו סיכוי גבוה יותר להידבק במחלות מין כדוגמת HIV, זיבה, קלמידיה והרפס. פעולות גינקולוגיות המתבצעות בנשים עם וגינוזיס חיידקי כדוגמת גרידה, היסטרוסקופיה, כריתת רחם והחדרת התקן תוך רחמי מגבירות את הסיכון לסיבוך של זיהום תוך-רחמי. בנשים בהיריון עם וגינוזיס חיידקי ישנם דיווחים גבוהים יותר של הפלות ולידות מוקדמות.
במי צריך לטפל?
יש לטפל בנשים עם תסמינים המתלוננות על אי נוחות מהריח וההפרשה. בנוסף, ממולץ לטפל בנשים שידוע אצלן על וגינוזיס והן נמצאות לפני פעולות כירורגיות גינקולוגיות כדוגמת גרידה או כריתת רחם. יש לשקול טיפול בנשים בהיריון עם היסטוריה של הפלות חוזרות או לידות מוקדמות.
מהן אפשרויות הטיפול?
הטיפול מכוון לאוכלוסיית החיידקים האנאירובית. שתי הקבוצות האנטיביוטיות המטרונידזול (פלג'יל) והקלינדמיצין (דלצין) יעילות במידה דומה. הטיפול יכול להיות סיסטמי (פומי) או מקומי לנרתיק.
מה יעילות הטיפול?
דווח על יעילות גבוהה, כ-90%, במעקב של חודש בלבד מסיום הטיפול. במעקב של 3 חודשים יעילות הטיפול קטנה ל-70% (30% מהנשים תתלוננה על הישנות התסמינים). במעקב של שנה מסיום הטיפול כ-60% תדווחנה על הישנות התסמינים. נשים הסובלות מהישנות של וגינוזיס נרתיקי תזדקקנה לטיפול תומך שבועי לתקופה של מספר חודשים. 30% מהנשים תפתחנה פטרת חיידקית כתוצאה מהחשיפה לטיפול האנטיביוטי המוזכר.
מה עוד יכול להסביר הפרשה נרתיקית עם ריח בלתי נעים?
כאמור מקור הריח אינו חייב להיות מהנרתיק, הוא יכול להיות מהפרשה שמקורה ברחם או צוואר הרחם, הוא יכול להיות ממקור מפשעתי (בעיקר בנשים הסובלות מעודף משקל שמקור הריח הוא בקפלי העור). אצל נשים עם חוסר שליטה על סוגרים או דליפת שתן מקור הריח הבלתי נעים יכול לנבוע משימוש יתר בפדים בהם נספגות ההפרשות. רק בדיקה נרתיקית מלאה תסייע באבחון מקור ההפרשה.
על מנת לקבוע אם הפרשה נרתיקית נובעת מוגינוזיס חיידקי יש לבצע בדיקה נרתיקית הכוללת הסתכלות על מנת לאתר את מקור ההפרשה, לקיחת דגימה נרתיקית לבדיקת חומציות (pH נרתיקי) והסתכלות תחת מיקרוסקופ על מנת לאפיין את הרכב החיידקים, תאי האפיתל ותאי הדלקת ולשלול נוכחות של מזהמים כדוגמת פטרת או טריכומונס.
טריכומונס הינו טפיל, חד תא עם שוטונים, המועבר ביחסי מין. טפיל זה בודד עד כה רק בבני אדם הנחשבים למאחסנים הטבעיים היחידים עבורו. ישנם דיווחים כי טפיל זה מסוגל להתקיים מחוץ לגוף האדם אם כי לתקופות מוגבלות ביותר.
מהם התסמינים?
כמחצית מהנשים עם זיהום טריכומונס לא יחוו כלל תסמינים. אלה עם תסמינים תתלוננה על הפרשה נרתיקית, ריח בלתי נעים וכאבים ביחסי אישות. ברוב המקרים בן הזוג אינו מודע לזיהום בשל היעדר תסמינים אך טיפול בו הכרחי על מנת למנוע הדבקות חוזרות.
מהם הממצאים בבדיקה?
הבדיקה הנרתיקית יכולה להדגים הפרשה בלבד. לרוב מראה ההפרשה אינו מכוון לאבחנה. ההפרשה הירוקה-צהובה המוגלתית שאופיינית למצב זה דווחה רק ב-10%-30% מהנשים עם זיהום זה. בחלק מהמקרים ניתן להבחין בסימני דלקת בקירות הנרתיק כדוגמת אודם וסימני דימום נקודתיים. צוואר הרחם יכול להופיע עם מוקדי דימום ואודם. מקובל לדמות אותו במצבים אלה למראה של "תות שדה" וזהו אחד המאפיינים המחשידים לזיהום זה.
ברוב המקרים הזיהום מלווה בשחלוף חיידקי הנרתיק יוצרי החומצה (מקבוצת הלקטובצילים) בחיידקים אנאירוביים ובשינוי הסביבה החומצית של הנרתיק לסביבה בסיסית. תהליך זה מלווה בעליית ה-pH הנרתיקי.
מהם הקריטריונים לאבחון?
ניתן לאשרר את האבחנה בהסתכלות תחת מיקרוסקופ ולהדגים ישירות את טפיל הטריכומונס. בדיקה זו תאבחן רק 50% מהמקרים. ישנה אפשרות לגדל טריכומונס בתרבית אם כי דרוש מצע גידול ייחודי והמתנה של 7 ימים ובדיקה זו אינה נגישה ביום-יום. אפשרות אבחון נוספת מתבססת על טכניקות של ביולוגיה מולקולארית (PCR) המאפשרות להדגים נוכחות של גנום הטפיל גם כשכמותו מזערית.
מתי התרחשה ההדבקה?
קשה לדעת בוודאות את מועד ההדבקה. מניחים כי מרגע ההדבקה ועד להתבטאות הזיהום, באותם מקרים בהם הוא מתבטא מיד לאחר ההדבקה, עוברים 4-28 יום. יש לזכור שכמחצית מהנשים א-סימפטומטיות ובמקרים שכאלו קשה לדעת את מועד ההדבקה.
מהי השכיחות בארץ?
מכלל הנשים הפונות עם תלונות נרתיקיות למרפאת גינקולוגיות נמצא ש-8% סובלות מטריכומונס. בנשים עם היעדר תלונות נרתיקיות הזיהום בטריכומונס מופחת ל-4%.
גורמי סיכון
טריכומונס משתייך לקבוצת הזיהומים המועברים ביחסי מין ובתור שכזה ריבוי בני זוג ואי שימוש בקונדום מגבירים את סיכויי ההדבקה. זיהום בטריכומונס מעלה את הסיכוי להדבקות ב-HIV ולכן מומלץ לטפל בנשים גם כשאין תסמינים.
הטיפול
שני בני הזוג צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי. יש להרחיב את הטיפול לבני זוג נוספים במקרה הצורך. ניתן ליטול מנה חד פעמית של תרופה מקבוצת המטרוינדזול במינון של 2 גרם כנגד 2 מנות יומיות של 500 מ"ג במשך שבוע ימים. יש להימנע משתיית אלכוהול במהלך הטיפול. יש להימנע מיחסי אישות עד שבוע לאחר גמר הטיפול של שני בני הזוג. יעילות הטיפול גבוהה וההצלחה הטיפולית מדווחת ביותר מ-90% מהמקרים.