לוקמיה היא מחלה המתאפיינת בהתרבות בלתי מבוקרת של תאים לבנים צעירים במח העצם. התאים החולים מפסיקים את תהליך ההתבגרות וההבשלה ומסנינים את מח העצם. הסננה זו גורמת לפגיעה ביצור של תאי הדם הנורמלים וכתוצאה מכך מתפתחים: אנמיה, נטייה לזיהומים ודימומים.
הלוקמיות החריפות, בניגוד לאלו הכרוניות, מתפתחות תוך זמן קצר ודורשות מענה טיפולי מהיר. ניתן לחלקן ל-2 סוגים בהתאם לסוג התא החולה: לוקמיה מילואידית חריפה (AML) ולוקמיה לימפובלסטית חריפה (ALL). שני סוגי הלוקמיות הללו יכולים להופיע בכל גיל, אך הלוקמיה המילואידית שכיחה יותר במבוגרים וזו הלימפואידית שכיחה יותר בילדים.
הטיפול ב-AML מבוסס על תרופות כמותרפיות. הטיפול הראשון נועד להשרות הפוגה (טיפול אינדוקציה) ואם החולה מגיב טוב, יבואו בעקבותיו טיפולים נוספים שנועדו למצק את ההישג של השגת ההפוגה (טיפולי קונסולידציה). חולה שהגיב יפה לטיפול ונכנס להפוגה, מחלתו תישנה ללא שיקבל טיפולי קונסולידציה. חלק מהחולים מופנים, בשלב כלשהו של הטיפולים, לעבור השתלת מח עצם מתורם. פקטורים שונים משפיעים על ההחלטה האם להשתיל חולה: מדדים ביולוגים שונים של המחלה, מצבו הבסיסי של החולה (גיל, מצב תפקודי, מחלות רקע וכו') ותגובת החולה לטיפול.
בניגוד לממאירויות המטולוגיות אחרות, די מפתיע לגלות, שהפרוטוקול הטיפולי הסטנדרטי ב-AML כמעט שלא השתנה בעשרות השנים האחרונות. אז מה בכל זאת השתנה במהלך שנים ארוכות של טיפול ב-AML? במה בכל-זאת התקדמנו?
1. סיווג המחלה לתתי קבוצות: נהוג לחלק את חולי ה-AML לתתי-קבוצות ולהעריך מראש את מידת הסכנה הטמונה במחלתם. בעבר, סיווגו את החולים בהתאם למראה המורפולוגי של התא הממאיר והיום אנו נשענים בעיקר על שינויים ציטוגנטיים ומולקולריים בתא הממאיר. שיטה זו מדוייקת הרבה יותר ביכולת החיזוי הפרוגנוסטי של המטופל ומסייעת בקבלת ההחלטה הקשה - האם לשלוח חולה מסויים להשתלת מח עצם או להסתפק בטיפולים כמותרפים.
2. גיל ביולוגי חשוב לאין-ערוך מגיל כרונולגי: אם לפני 20-30 שנה היה מקובל שניתן לתת טיפול אינטנסיבי לחולי לוקמיה חריפה רק עד סביבות גיל 55, כיום מקובל להעריך את מצבו הבריאותי הכללי של החולה ולטפל אפילו בחולים בגילאי 70-80 במידה ומצבם הכללי משביע רצון. לשינוי גישה זה יש השפעה עצומה כיוון ששכיחות AML באוכלוסיה עולה עם הגיל ורוב חולי AML הם בגיל מתקדם.
3. טיפול תרופתי: ישנן כיום תרופות ביולוגיות חדשות שאינן כמותרפיה שיכולות לסייע במלחמה בלוקמיה. כיצד עובדות אותן תרופות ביולוגיות? באופן גס, ניתן לחלק את התרופות החדשות לשתי קבוצות. אחת, תרופות הפועלות על חלבונים מוטנטים ספציפים בתא הממאיר. שניה, נוגדנים מונוקלונלים כנגד חלבונים שונים על פני התא הממאיר. בעולם הנוגדנים קיימות טכניקות שונות; נוגדנים המתחברים לחלבון על פני התא ומפעילים איתות תאי הגורם לתא להרוג את עצמו (אפופטוזיס), נוגדנים המצומדים לחומר ציטוטוקסי ומביאים אותו ישירות לתא הממאיר, נוגדנים המחוברים לחומר המפיץ קרינה מקומית, נוגדנים המתחברים לתא הממאיר מצד אחד וללימפוציט בריא מסוג T מצד שני ומאפשרים ללימפוציט לבצע את מלאכתו ולחסל את התא הממאיר ועוד. יש היום מחקר מפותח בתחום זה עם מספר תרופות שכבר נכנסו לשוק.
4. טיפול בזיהומים של חולי הלוקמיה: עקב דיכוי חיסוני קשה (מהמחלה עצמה ומהטיפולים בה), סובלים חולי הלוקמיה החריפה בכלל וחולים מושתלי מח עצם בפרט מזיהומים קשים וקטלניים. המחוללים עלולים להיות וירוסים, חיידקים ופטריות. התפתחותן של אנטיביוטיקות רחבות טווח ושל טיפולים אנטי-פטרייתיים ואנטי-ויראליים חדשים מאפשרת להעביר את המטופלים דרך טיפולים קשים ולהתגבר על הזיהומים הקשים האורבים להם מכל עבר.
5. יכולת המעקב אחרי תגובה לטיפול: בעבר, המעקב היה נעשה רק ע"י הסתכלות על משטחים המיוצרים מחומר הנשאב ממח העצם של החולה. הרופא היה מסתכל על המשטחים תחת מיקרוסקופ וסופר כמה תאים צעירים הוא רואה. מקובל לומר שעד 5% של תאים צעירים (בלסטים) במח העצם זו הפוגה ומעבר לכך זו שארית מחלה. בשנים האחרונות נכנס לז'ארגון הרפואי מונח חדש - 'מחלה שאריתית מינימלית' (Minimal residual disease=MRD). מדובר על מגוון שיטות רגישות ומדוייקות המאפשרות לנו לעקוב אחרי שארית מחלה קטנה ביותר. ישנן שיטות המבוססות על מרקרים מולקולרים ובדיקת PCR, אחרות נסמכות על בדיקת אפיון התאים המבוצעת ע"י Flow Cytometry. בשנים האחרונות מגייסים למעקב אחר MRD גם שיטות של Whole genome/exome sequencing. מידת הרגישות של הבדיקות הללו נעה בין זיהוי של תא ממאיר אחד בתוך 10,000 תאים שנבדקים (10-4) ועד יכולת זיהוי של אחד למיליון (10-6).
במחלקה ההמטולוגית בשערי-צדק יש לנו את הזכות לטפל במספר לא מבוטל של חולי לוקמיה מדי שנה. חלק מהחולים מקבלים טיפול אינטנסיבי, עם או בלי השתלת מח עצם, מתוך נסיון להבריאם ואחרים מקבלים טיפול קל יותר מתוך נסיון לשלוט במחלתם. אנו משתתפים במספר מחקרים קלינים וכך יכולים, לעתים, להציע לחולים תרופות חדשות, מחזית המחקר, עוד לפני שהתרופות הללו מאושרות בארץ ונכללות בסל הבריאות.
ד"ר חזי גנזל ופרופ' יעקב רואו