כירורגיה פה ולסת

פרק הלסת או המפרק הטמפורו- מנדיבולרי (TMJ) Temporo- Mandibular Joint הוא המפרק המקשר בין הלסת התחתונה לבסיס הגולגולת. לפרק הלסת מבנה ותפקוד ייחודיים בגוף.

קימות מגוון בעיות הקשורות לפרקי הלסת עצמם, לשרירי הלעיסה או למבנים הסמוכים לפרקי הלסת. בעיות אלו יכולות להתבטא ככאב (קדמית לאוזן), קליקים או קולות אחרים בעת הפעלת פרק הלסת, נעילות של הלסת בפה פתוח או בפה סגור, פריקה של הלסת, גדילת יתר או תת גדילה של פרק לסת עם או ללא אסימטריה בפנים, דלקות של פרק הלסת והגבלה בטווח התנועה של המפרק מסיבות שונות.

הטיפול בבעיות של פרקי הלסת תלויות במקור הבעיה. טווח הטיפול רחב ויכול להיות שמרני כדוגמת הפסקת הרגלים, טיפול תרופתי, סד לילה או הפנייה לפיזיותרפיה. אך ישנם מצבים המחייבים התערבות פולשנית כגון שטיפה של פרק הלסת או ארתרוסקופיה (אבחון וטיפול תחת ראיה ישירה ובעזרת כירורגיה זעירה המסתמכת על סיב אופטי) ועד לניתוחים פתוחים וגישה ישירה למפרק והמבנים האנטומים מסביבו. במצבי קיצון ועל פי אנדיקציות מתאימות ניתן גם להחליף את מפרק הלסת במפרק מלאכותי.

במסגרת המרפאה, מבוצע אבחון של הבעיה הספציפית ממנה סובל/ת המטופל/ת בעזרת ברור קליני, מעבדתי ובעזרת דימות. ובהתאם לאבחנה מוצע הטיפול.

בעת קביעת תור הקשור בבעיה מפרקית, יש להדגיש כי מדובר בבירור לגבי מפרק הלסת ע״מ לקבל תור למרפאה הייעודית ולקבל הסבר לגבי הנחיות ספציפיות לקראת הבדיקה הראשונית.

ממצאים פתולוגים בחלל הפה יכולים להופיע ע״ג ריריות הפה, הלשון, החך ועל גבי החניכיים. כמו כן הם יכולים להתפתח בעצמות הלסתות והפנים.

כשישנו נגע בולט או פצע מכויב שנמצא תקופה ממושכת ולא מתרפא, הנגע דורש בירור.

במסגרת המרפאה לכירורגית, פה, פנים ולסתות, נבדוק את הנגע ונחליט על הצורך בביופסיה שמטרתה קבלת אבחנה שתקבע האם דרוש המשך מעקב או טיפול.

אבחנה של גידול שפיר דורשת הסרה ללא המשך טיפול או מעקב. מאידך, אבחנה של גידולים ממאירים מחייבת הצגה בישיבה ייעודית ומשותפת עם צוות של אונקולוגים של ראש וצוואר ובהחלטה משותפת יקבע הטיפול המתאים לסוג הגידול.

הבירור במקרים אלה יכלול גם אמצעי הדמיה שונים כגון CT ו/או MRI ו/או PET CT. לעיתים גם דרושה ביופסיה נוספת מאותו אזור או מאזור מרוחק יותר לשלילת גרורות הקשורות בממצא הראשוני.

צוות המרפאה ילווה את המטופלים לכל אורך האבחנה והטיפול וייתן מענה ועזרה בקביעת וקידום תורים לבדיקות הדרושות לצורך האבחנה.

מלבד גידולים שפירים וממאירים, ישנן גם אבחנות שמתקבלות אחרי הביופסיה שקשורות למצבים סיסטמיים ומחלות אוטואימוניות הדורשות מעקב וטיפול תרופתי. במצב זה, המטופל יופנה לגורם המתאים להמשך הטיפול והמעקב.

לצורך בדיקה במרפאה יש לקבל הפניה מרופא משפחה או ממומחה ברפואת הפה מטעם קופ״ח המבטחת.

ישנן 4 בלוטות רוק גדולות המתנקזות לחלל הפה. שתיים מהן (התת לסתיות) מפרישות את הרוק דרך פתחים הנמצאים ברצפת הפה בחלק הקדמי, מתחת ללשון, ושתיים נוספות (הפרוטיד) שמפרישות את הרוק דרך פתח ברירית של הלחי מכל צד של הפנים מול השיניים הטוחנות העליונות.

בנוסף לארבע הבלוטות הגדולות, ישנן מספר גדול של בלוטות רוק קטנות המפוזרות בריריות הפה והשפתיים.

פתולוגיות בבלוטות הרוק נובעות מזיהומים ע״ר חסימה של הבלוטה ע״י אבנים או פלאק, דבר המוביל להצטברות רוק שלא מתנקז דרך הפתח החסום ומתבטא בנפיחות שיכולה להיות פנימית בחלל הפה או חיצונית. הנפיחות מלווה בכאבים והחמרה בעת האכילה והשתיה בשל כשלון של הבלוטה בהפרשת הרוק כתגובה לגירוי האוכל והשתיה.

ישנן חסימות וזיהומים חוזרים שנובעים מבעיות אנטומיות במבנה צינורית ההפרשה של הרוק. לרוב מצבים אלו מופיעים בקרב ילדים ורק בבלוטות הגדולות וספציפית בבלוטת הפרוטיד. מצב זה דורש אבחנה וטיפול בהתאם, ולרוב ישנה החלמה מלאה ספונטנית והפסקה בזיהומים לאחר גיל ההתבגרות. האירועים החוזרים של הזיהומים מהווים מקור לכאב והגבלה תפקודית לילדים, ומכאן חשיבות האבחנה הנכונה והטיפול שמטרתו להקטין את תדירות הזיהומים ולהקל על הילד בארועים האקוטים.

הסרת אבנים הגורמות לחסימה של צינורית הפרשת הרוק מתבצעת בגישה ישירה וכירורגיה מקומית לאיתור והוצאת האבן החוסמת. גישה זו מתאימה כאשר החסימה נמצאת לאורך החלק הקדמי של צינורית הבלוטה. גישה נוספת, היא גישה זעירה עם מינימום חתכים וזאת הודות לשימוש בסיב אופטי ומכשור זעיר שמוחדר דרך פתח הצינורית ובעזרתו ניתן להגיע לאבן ולמשוך אותה החוצה תוך ראיה ישירה דרך הסיב ומכשור ייעודי שמוחדר דרך תעלות עבודה קטנות הצמודות לסיב.

בנוסף לזיהומים וחסימות של בלוטות הרוק, ישנן גם פתולוגיות שקשורות בגידולים (שפירים וממאירים) שמתפתחים בבלוטות הרוק או בצינורות ההפרשה. גידולים אלו מאובחנים ע״י ביופסיה מהבלוטה או מגוש שחוסם אותה. לאחר האבחנה, ובהתאם לסוג הגידול, יהיה צורך בהמשך בירור הקשור בהדמיה ובדיקות מעבדה וכמובן, בהמשך גם טיפול המותאם לסוג הגידול.

מטופלים הסובלים מבעיות הקשורות בבלוטות הורק יגיעו לבדיקה וטיפול במרפאה של כירורגית פה, פנים ולסתות בהפניה דרך רופא משפחה או דרך מומחה ברפואת הפה בקופ״ח המבטחת. במצבים אקוטים ובזיהומים קשים הפניה הראשונית נעשית דרך חדר מיון.

מומחה ברפואת הפה מאבחן ומטפל במחלות חלל הפה כולל נגעים בריריות (כיבים, זיהומים, וגידולים), פגיעה בתפקוד בלוטות הרוק (יובש קיצוני ותחושת שריפה בפה) וכאבי פנים (ע״ר כאבי שרירים או מגרנות) ומפרקי הלסת שמובילים לבעיות תפקודיות קשות.

את השירות של רפואת הפה ניתן לקבל במסגרת המרפאה לכירורגית פה, פנים ולסתות וע״פ זמינות הרופא/ה נותני השירות.

את ההפניה לבדיקה יש לקבל דרך רופא המשפחה בקהילה.

עיוותים בעצמות הפנים יכולים להיות מולדים (סינדרומים מולדים וע״ר של שסע בשפה ו/או חך), או נרכשים ע״ר של תאונות וחבלות.

ליקוי סגרי שמשמעותו יחס לקוי ומגע לא תקין בין השיניים העליונות לתחתונות. ליקוי זה נובע לעיתים מהתפתחות לא תקינה של הלסתות, המוביל ליחס לא תקין בין הלסת העליונה והתחתונה.

היחס הלקוי יכול להיווצר כתוצאה ממבנה גנטי של הלסתות או כתוצאה מהרגל בילדות כגון מציצת אצבע או מוצץ. חלק מליקויים אלו לא ניתנים לטיפול אורתודונטי ודורשים התערבות כירורגית.

במרפאה לטיפול בעיוותים בעצמות הפנים וביחסים לקויים בין הלסתות מאבחנים ליקויים מסוג זה ומציעים טיפול כירורגי לתיקון היחס הלקוי של הלסתות.

הבירור כולל זיהוי העיוות בבדיקה קלינית וע״י דימות (לרוב CT עצמות פנים) ולאחר מכן יוחלט על הצורך בהתערבות אורתודונטית מקדימה. מטרת הטיפול המקדים הוא להכין את קשתות השינים ולהגיע לסגר שיתאים למצב שאחרי הניתוח. שלב זה חשוב לצורך ייצוב התוצאה הסופית אחרי הניתוח ומניעת חזרה למצב הראשוני.

את הטיפול האורתודונטי המכין יבצע אורתודונט מטעם הבית חולים, שיעבוד בשיתו״פ מלא עם הצוות הכירורגי. כל תוכניות הטיפול מוצגות בישיבה משותפת של הצוות הכירורגי והאורתודונטי. שיתו״פ נמשך לאורך כל תקופת ההכנה וגם לאחר הניתוח.

קביעת תוכנית הטיפול נעשית ע״י תכנון ממוחשב ומקדים של הניתוח. התכנון המקדים מאפשר ייצור סדים מנחים לקביעת קווי חיתוך כירורגים מדויקים בזמן הניתוח. כמו כן ע״פ התכנון מיוצרות פלטות וברגים בהתאמה אישית לצורך קיבוע הלסתות במיקומן החדש שנקבע בהתאם לתכנון ממוחשב שבוצע מראש.

הפיכת הטיפול לספציפי ומתוכנן בצורה ממוחשבת ומקדימה, מורידה את משך הניתוח ואת אחוז הסיבוכים בזמן ומסביב לניתוח.

רוב הטיפולים לתיקון יחסים לקויים בין הלסתות ולתיקון עיוותים בעצמות הפנים, מכוסים ע״י התחייבות של קופ״ח, כולל ההכנה האורתודונטית.

במקרים של שסע בחך, ניתן להשלים את הפגם הגרמי ברכס העליון של הלסת ע״מ לאפשר המשכיות של קשת השיניים ולשפר את האסתטיקה ובעיקר התפקוד של הלעיסה ע״י השתלת עצם, שתילקח מאתר מרוחק מהלסת, וייעשה בה שימוש לשחזור החסר באזור השסע.

ביחידיה לכירורגית פה, פנים ולסתות מבוצעים גם ניתוחים להרחבת לסת עליונה צרה וגם מתיחת לסתות שנמצאות בתת התפתחות. מתיחת הלסת מתבצעת במקרים ספציפיים וע״י מכשור מיוחד ובהדרגה.

לצורך קבלת מידע נוסף על ניתוחים לתיקון יחסים לקויים של הלסתות, ניתן לקרוא את הכתוב בלשונית מידע למטופל בקטגורית ניתוחים אורתוגנטים.

לצורך קביעת תור למרפאה יש לקבל הפניה מרופא משפחה או אורתודנט מטפל בקופ״ח ולקבוע תור דרך מזכירות המרפאה

דום נשימה בשינה הינו מצב שבו אנשים עוצרים את נשימתם בזמן שינה או מורידים את ריווי החמצן בדם ביותר מ- 4% ולמשך יותר מ- 10 שניות. הדבר נחשב לפתולוגי כאשר מספר הפעמים שבו האירועים הנ״ל מתרחשים הוא >5 פעמים/שעה.

האבחון נעשה ע״י מעבדת שינה ביתית או בבי״ח וההפניה לביצועה מתקבלת דרך רופא משפחה.

חומרת המצב נקבעת ע״פ ממוצע מספר אירועי דום הנשימה במשך שעת שינה אחת, וגם ע״פ משך הזמן שהמטופל נשאר עם רווי חמצן <90% במהלך שעות השינה.

הירידה ברווי החמצן בדם בזמן השינה ולתקופה ממושכת מובילה להשלכות מידיות וארוכות טווח.

ההשלכות המיידיות כוללות:

• עייפות כרונית
• שינה לא מרעננת
• כאבי ראש
• ירידה ביכולת הריכוז
• סומנולנסיה (הירדמות במהלך היום)
• רוב החולים נוחרים תוך שינה וזה מהווה בעיה סוציאלית אך לא רפואית

ההשלכות הארוכות טווח כוללות:

• מחלות קרדיווסקולריות
• אירוע לבבי
• אירוע מוחי
• הפרעות קשב וריכוז
• פגיעה בתפקוד המיני...ועוד.
  
  קראו עוד 

חבלה לעצמות הפנים יכולה להוביל לפגיעה תפקודית ואסתטית.

עצמות הפנים כוללות ארובות העיניים שמקיפות ומהוות תושבת לגלגלי העיניים, עצמות הלחיים (קומפלקס זיגומתי), מפרקי הלסת התחתונה, עצם האף, עצם המצח ועצמות הלסתות העליונה והתחתונה. החבלה באזור הפנים יכולה גם להוביל לפגיעה בשיניים וברכסים שבתוכם מוחזקות השיניים בשתי הלסתות.

פגיעה בפנים יכולה גם להוביל לפגיעה ופגם בהמשכיות עור הפנים, פגיעה במתאר ונפח השפתיים ופגיע בחניכיים, לשון ורקמות רכות בחלל הפה.

החבלה יכולה להוביל לפגיעה תפקודית בחוש הראיה, תחושה, תנועה ומימיקה של שרירי הפנים, פגיעה בחוש הריח, ופגיעה בתפקוד הלעיסה והדיבור. חבלה בלסת התחתונה המובילה לשבר עם תזוזה משמעותית או דימום קשה מחלל הפה, האף או הלוע יכולים להוביל לחסימת דרכי האוויר וקושי בנשימה שיחייב הרדמת הפצוע והנשמתו. בנוסף, אין להתעלם מההשלכות האסתטיות של הפגיעה בפנים, דבר שיכול להוביל גם לפגיעה בבטחון העצמי ולהשלכות פסיכולוגיות.

אבחון שברים ופגיעה ברקמות רכות ומבנים אנטומים בפנים, נעשה לרוב בחדר מיון או חדר הלם (טראומה). האבחנה נעשית ע״י שילוב של בדיקה קלינית ואמצעי עזר ודימות שכוללים צילומי רנטגן ו/או סיטי.

לאחר האבחון יש להחליט על מועד ההתערבות הכירורגית (מיידית או מאוחרת) וסוג הטיפול (רדוקציה פתוחה או סגורה של השברים, סגירה ראשונית, מתלים מקומיים או מרוחקים לשחזור פגמים ברקמה הרכה....וכו.).

לעיתים לא קרובות שחבלה בפנים מחייבת העברה מהירה לחדר ניתוח לצורך ייצוב המטופל ופחות לצורך קיבוע והחזרה של שברים.

קראו עוד

מלפורמציה (עיוות) וסקולרית (של כלי דם) נובעת מהתפתחות לקויה של כלי הדם. היא נחשבת כסוג של גידול שפיר ויכולה לגרום לפגם אסתטי ו/או תפקודי בהתאם למיקומה, גודלה ולשינוי בצבע העור/הרירית שהמלפורמציה גורמת.

הם יכולים להופיע כגוש, לרוב רך למגע, וגם כאזורים שטוחים עם שינוי בצבע התקין של הרקמה עם דגש על ציור כלי דם מודגש שמשתקף מעבר לרקמת העור או רירית חלל הפה.

מלפורמציה וסקולרית יכולה לעיתים להתבטא בכאבים (זיהום או לחץ על איברים אנטומים סמוכים) ויכולה לשנות את גודלה בהתאם לזרימת הדם לתוכה.

ניתן לחלק את המלפורמציות הוסקולריות לשתי קטיגוריות בהתאם למהירות זרימת הדם בתוך המלפורמציה:

- זרימה איטית: בסוג זה נכללים מלפורמציות קפילאריות, מלפורמציה ורידית ולמפאטית.

• זרימה מהירה- בסוג זה נכללים מלפורמציות עורקיות-ורידיות משולבות.

קראו עוד