תזונה בקרוהן וקוליטיס כיבית (מחלות מעי דלקתיות)

אין חולק שלתזונה תפקיד מהותי בצדדים שונים של הטיפול במחלות מעי דלקתיות. המזון שאנו צורכים משפיע באופן ישיר על רירית המעי, על מערכת החיסון המקומית ועל המיקרוביום (כלומר המארג החי של חיידקים, וירוסים ופטריות הקיימים בהרמוניה במעי הבריא). במסגרת מרכזי-על לטיפול במחלות מעי דלקתיות בילדים, מושם דגש על טיפול תזונתי כמו גם על בדיקות תקופתיות לשם הערכת המצב התזונתי, רמות ויטמינים ומינרלים, רמת חלבון ושומנים ומעקב גדילה קפדני היות ושכיח למצוא חסרים תזונתיים בילדים עם מחלות מעי דלקתיות.
ניתן לחלק את הדגשים התזונתיים במחלות מעי דלקתיות לארבעה חלקים:
1.    תזונה הבאה לתת מענה לתת- תזונה שלעיתים קרובות נלווה לדלקת הכרונית, באמצעות דיאטה מאוזנת עשירת קלוריות. התזונה קריטית בכל הגילאים אך אף יותר בילדים, אצלם הגדילה וההתפתחות תלויים במישרין באספקה סדירה ומאוזנת של כל מרכיבי המזון. הירידה בצריכת המזון עלולה לנבוע מחוסר תיאבון, בחילות ופחד משלשול ומכאבי בטן. מצב תזונתי ירוד עלול לגרום לירידה בתפקוד המערכת החיסונית, בקושי בריפוי פצעים ולירידה בתפקוד היומי הכללי. במסגרת מעקב תזונתי מושם דגש על תגבור הקלוריות ותכולת החלבון. מעורבות אינטנסיבית של דיאטנית מנוסה במחלות מעי דלקתיות היא המפתח לבניית תזונה מותאמת אישית בהתאם למצב התזונתי וחומרת הדלקת והיקפה.
2.    טיפול בחסרים ספציפיים כגון ברזל, ויטמין D, סידן וחלבון. חסרים אלו עלולים להיות משניים לתת תזונה כללי על רקע תת-ספיגה של המעי וירידה בכמות האוכל. עם זאת, חלק נכבד מבעיית הספיגה לא נובע מפגיעה ברירית המעי אלא מתוצרי הדלקת המעכבים ספיגה של מרכיבי מזון ספציפיים. זאת, למשל במקרה של חסר ברזל הנובע בעיקר מהפרשת הורמון בשם הפסידין בנוכחות דלקת בגוף. 
3.    תזונה שמטרתה לצמצם תסמינים כגון כאב בטן, תפיחות ושלשול. הדבר נכון הן במחלת קרוהן והן בקוליטיס כיבית, כמו גם במצבים של היצרויות במעי. ראו להלן פירוט לסעיף זה. 
4.    תזונה שמטרתה לטפל בדלקת עצמה במחלת קרוהן כחלופה למתן סטרואידים. מדובר בנושא מהותי ומורכב ולכן נרחיב בו מאוד להלן. 

לקחנו את ההיגיון שעומד בבסיס שתי הנקודות האחרונות וכתבנו עם השפים עומר מילר ואלינוער רבין ספר מתכונים טעים שמתאים למצבי המחלה השונים (לחצו כאן לרכישת הספר באתר של הוצאת מטר). הספר כולל הסבר לכל מצב מחלה בהקדמה. כל התמלוגים מהמכירות מוקדשים לסדנאות התמודדות לילדים החולים במחלות קרוהן וקוליטיס כיבית. לינק לקניית הספר. ערכנו גם ספרון מייצג של הספר.

ההמלצות להלן אינן בגדר קווים מנחים מבוססים. ננסה לעשות מעט סדר בדיאטות השונות המפורסמות מטעם רופאים, דיאטניות ואנשי רפואה משלימה. בהחלט יתכן שניתן להוסיף או להוריד מהמוצע.


 

טיפול תזונתי בתסמינים 

בזמן מחלה פעילה עם כאב בטן, תפיחות ושלשול מומלצת תזונה דלת שארית. טיפול זה זמני ונועד רק להקל על עומס ההזנה בשלב הפעיל. במצב רגיעה של המחלה מומלץ לחזור בהדרגה לתזונה רגילה. תזונה דלת שארית מתאפיינת בהפחתת כמות הסיבים התזונתיים הבלתי מסיסים (תאית), ובמקרים מסוימים (עפ"י אופי המחלה) גם את כמות השומן, המזון המטוגן והלקטוז. הפחתת הסיבים הלא מסיסים (ראה להלן) נועדה למנוע תנועתיות יתר של המעי ולעודד ספיגת נוזלים. הפחתת הלקטוז נועדה למנוע החמרת השלשול היות ובתקופה זו תיתכן ירידה זמנית בתפקוד האנזים לקטז המפרק את סוכר החלב. הפחתת שומן נועדה למנוע צואה שומנית ולהפחית ייצור חומרים מעוררי דלקת. 
 
סיבים תזונתיים מהם?
אלה סיבים העמידים בפני אנזימי העיכול של האדם. הסיבים נחלקים למסיסים ולבלתי מסיסים. סיבים מסיסים מאטים את קצב ריקון המעי ואין מניעה לצרוך אותם גם בנוכחות מחלות מעי דלקתיות. מזונות עשירים בסיבים מסיסים הם תפוחים, בננות, אגסים, קישואים, גזר, דלעת, חומוס, עדשים, שעועית יבשה, אפונה יבשה, פול, פולי סויה ושיבולת שועל. סיבים בלתי מסיסים מצטיינים בספיחת נוזלים וכך הם מגדילים את נפח הצואה ומגבירים את תנועות המעי. בשל תכונות אלו, סיבים בלתי מסיסים אינם רצויים בחולי קרוהן וקוליטיס עם מחלה פעילה, או בחולים הסובלים מהיצרות במעי. דוגמא למזונות המכילים סיבים בלתי מסיסים הם: דגנים (חיטה מלאה, אורז מלא, סובין ותירס), ירקות (כרוב, ברוקולי, סלרי, קולרבי, וקליפות של ירקות ופירות), אגוזים, שקדים ובוטנים.
 יש לזכור שהגבלת מזון בילדים עלולה להביא לירידה בצריכת המזון ולכן מומלץ לחזור לכלכלה רגילה עם ההטבה במצב הקליני (למעט במצבי חסימה חלקית קבועה במעי, אז כדאי להימנע מסיבים לא מסיסים לאורך זמן). במצבי תת-תזונה נמליץ על תוספי מזון (לעיתים בצורת פורמולה) שאף עשויים לעזור בהורדת הדלקת עצמה, כפי שנתאר להלן.  
לעיתים יש מאכל שגורם להרגשה לא טובה אצל אדם מסוים, ואז בוודאי שכדאי להימנע ממנו. היות שמדובר במחלה כרונית, יש להיזהר מלפצוח בדיאטות קיצוניות מתוך אמונות לא מבוססות. הדבר עלול לגרוע מאיכות החיים ובילדים אף לצמצם את כמות המזון והקלוריות החשובים להם כל כך.


טבלה מסכמת לתזונה הנועדה להקל על תסמינים של קרוהן וקוליטיס כיבית (ולא בהכרח להורדת רמת הדלקת במעי)
כדי להקטין את כאבי הבטן ואת אי הנוחות, יש לאכול כמויות קטנות, לעתים קרובות ולהרבות בשתייה כולל מיצי פירות וירקות מסוננים היטב להוצאת הסיבים.

מוצרים מהם כדאי להמעיט ההיגיון העומד בבסיס ההוצאה מהתפריט         מוצרי מזון לדוגמה
סיבים בלתי מסיסים* סיבים אלו מצטיינים בכושר ספיחת מים, ובכך מגדילים את נפח השלשול, מגבירים את תנועות המעי, מפעילים לחץ מכני על דפנות המעי ומחישים את יציאת הצואה דגנים מלאים, תאית: חיטה מלאה, אורז מלא, סובין
ירקות: כרוב, ברוקולי, סלרי, קולרבי, תרד, ירקות עם קליפה, תירס
פירות: פירות מיובשים, קיווי, מנגו, אפרסמון, רימון, סברס, פירות עם קליפה
פיצוחים: שקדים, אגוזים, בוטנים
לקטוז כמות הלקטז (האנזים שמפרק את סוכר החלב - הלקטוז) יורדת לעיתים בזמן הנזק למעי. האנזים מתאושש במהירות לאחר סיום ההתקף, ואז ניתן שוב לנסות לצרוך מוצרי חלב. בהעדר שיפור עם הפסקת דברי החלב, ובהעדר החמרה בנטילתם, ניתן להמשיך לצרוך מוצרים אלו. כל מוצרי החלב מכילים לקטוז אך יש מוצרים המכילים פחות ועל כן נסבלים יותר, כמו גבינה צהובה, יוגורט וחלב דל לקטוז.
שומן רווי השומן הרווי עלול להחמיר את התהליך הדלקתי מומלץ להימנע ממזון מטוגן ולהמעיט בשומן רווי ושומן טראנס
 

*כל המזונות העשירים בסיבים, מכילים סיבים מסיסים ולא מסיסים, אך היחס ביניהם משתנה. מזונות שניתן לצרוך בעת מחלה פעילה המכילים בעיקר סיבים מסיסים שלא מעלים את נפח היציאות, כוללים לדוגמא תפוחי אדמה קלופים, בננות, אגסים, קישואים, גזר, דלורית ודלעת.

טבלה מסכמת של מזונות העלולים לגרום לחסימות במעי בזמן היצרות בגלל דלקת כרונית במעי

מוצרים בהם כדאי להמעיט ההיגיון העומד בבסיס ההגבלה מוצרי מזון לדוגמא
סיבים לא מסיסים סיבים אלה מצטיינים בכושר ספיחת מים ובכך מגדילים את נפח הצואה. דגנים, תאית: חיטה מלאה, אורז מלא, סובין.
ירקות: כרוב, ברוקולי, סלרי, קולרבי, תרד, ירקות עם קליפה, תירס.
פירות: פרות יבשים, קיווי, מנגו, אפרסמון, רימון, סברס, פירות עם קליפה.
פיצוחים: שקדים, אגוזים, בוטנים.
מוצרים עם גרגירים או חלקים אחרים שלא מתעכלים חלקי המזון שלא מתעכלים עלולים לגרור חסימה חדה באזור ההיצרות. פופקורן, גרעינים, תירס, שקדים, אגוזים, בוטנים, סברס, אפרסמון, רימון, סלרי ופירות בוסר.
 

                
טיפול בלעדי בתזונה במחלת קרוהן עם פורמולות בלבד בילדים. זה עובד!
לתזונה חשיבות רבה בתהליך הריפוי של מחלת קרוהן. בנוסף למעקב השגרתי אחר תזונת הילד והשלמת חסרים, במקרים מסוימים ניתן לטפל בדלקת במחלת קרוהן על ידי תזונה בלבד (Exclusive Enteral Nutrition). נמצא שטיפול בתזונה הנמשך 6-10 שבועות, כלומר מתן תזונה המורכבת מפורמולה בלבד (כגון אליטרק, מודולן, פדיאשור, אוסמוליט, נוטרן ואנשור) ללא כל תוספת מזון אחרת, יעיל בילדים כמו מתן סטרואידים (ושוב- הדגש הוא על מחלת קרוהן בלבד). יתרה מכך, הטיפול בתזונה מרפא את הדלקת של דופן המעי ברוב המקרים בעוד שבטיפול בסטרואידים ריפוי כזה קורה רק בכשליש מהמקרים (גם אם חלה הטבה קלינית). טיפול זה אמנם לא קל מבחינת המטופל, אך מומלץ במיוחד בנוכחות פגיעה בגדילה ותת תזונה. ההסתייעות בצוות רב-תחומי, הכולל מומחה/ית במחלות מעי דלקתיות בילדים, אחות ודיאטנית ייעודיים למחלה, חשובה להצלחת הטיפול והתמיכה במשפחה בזמן הטיפול. זהו הטיפול היחיד במחלות מעי דלקתיות שנמצא יעיל מאוד ונטול תופעות לוואי. יש להתאים את התכנית לכל מטופל באופן אישי במיוחד לשלב ההדרגתי של חזרה למזון מוצק.
מחקרים קליניים רבים בעשרים השנים האחרונות ביססו את הטיפול באמצעות תזונה כמשרה רגיעה. בתחילה נראה היה כי יש צורך בפורמולה מפורקת מאוד שקלה לספיגה אך כעת ברור לנו כי גם פורמולות רגילות יעילות במידה זהה. לא משנה באיזו פורמולה משתמשים העיקר שנותנים פורמולה בלבד למשך תקופה קצובה. לגבי סוג הפורמולה הנוזלית, אין עדויות טובות שלעדיפותה של אחת על פני האחרת והבחירה בעיקרה קשורה לטעם ולהעדפה אישית. פורמולות מסוימות הן היפר-אוסמוטיות ועלולות לגרום לשלשול והרגשה כבדה בבטן. בנוסף לפורמולה ניתן לשתות מים וללעוס מסטיק או למצוץ סוכריה. התגובה לטיפול מהירה; ניתן לצפות לשיפור קליני ושיפור במדדי הדלקת בתוך ימים אחדים. ב-75% מן המקרים ניתן לצפות לנסיגה מלאה של הדלקת במעי בתוך כחודשיים. 
חשוב לשקול את השיפור הצפוי לעומת הפגיעה הזמנית באיכות החיים בזמן היעדר מזון מוצק וההחלטה צריכה להתקבל בשיתוף הילד/ה וההורים. יש לזכור שטיפול זה לא מרפא את המחלה אלא מכניס אותה לרגיעה. המחלה עלולה לחזור עם סיום הטיפול ולכן מומלץ לרוב לתת טיפול מקביל עם תרופות שנועדו לשמור על רגיעה לאחר הפסקת הטיפול התזונתי. 
מתן חלקי של פורמולות באופן קבוע (כתוספת לאוכל רגיל) עשוי לחזק את היכולת של הגוף לשמור על רגיעה. לטיפול התזונתי יתרונות רבים, ביניהם עידוד צמיחה והחזרת משקל, חיזוק העצמות, תגובה מהירה לטיפול והחזרת חסרים תזונתיים השכיחים במחלת קרוהן. בייחוד נותנת שיטת טיפול זו עצמאות למטופל להתחיל טיפול בעצמו כשהוא מרגיש שמתחיל התקף וכך התלות במערכת הרפואית יורדת. הרגשת העצמאות מחזקת את הביטחון העצמי ומורידה חרדות. 

אצל יואב התגלתה מחלת קרוהן של המעי הדק בהיותו בן 11. הומלץ ליואב על טיפול באמצעות תזונה. במשך חודשיים ניזון יואב אך ורק מפחיות מודולן (תזונה נוזלית). יואב הצליח להשקיט את הדלקת! הדלקת החדה חלפה, חלה הטבה ניכרת במצבו והוא התחיל לגבוה.

 

 

הכירו גם את אהרון, ינון ויובל שהכניסו אף הם את הדלקת לרגיעה באמצעות תזונה! 
ינון הצליח להכניס את מחלת הקרוהן שלו לרגיעה באמצעות טיפול תזונתי.

 

 

אהרון, חולה במחלת קרוהן מפושטת של המעי הדק ולאחר ניתוח לכריתת חלק מהמעי. למרות טיפול תרופתי משולב אהרון עדיין התאשפז לעיתים קרובות עקב התקפי המחלה וחסימות מעי. לאחר חודשיים של טיפול תזונתי בלעדי בפורמולה, המחלה נכנסה לרגיעה מלאה. בנוסף, מדדי הדלקת בדם חזרו לערכים נורמליים וחלה עלייה בתיאבון ובמשקל ושיפור ניכר באנרגיה ובהרגשה הכללית. לאחר השלב של ההזנה הבלעדית בפורמולה, אהרון המשיך בטיפול תזונתי חלקי (Partial Enteral Nutrition).

 

 
גם יובל הכניס את הקרוהן לרגיעה באמצעות טיפול בתזונה.

 

 

תזונה להורדת דלקת שלא על בסיס פורמולות במחלת קרוהן
נדגיש כי התזונה המומלצת תלויה מאוד בפעילות המחלה, סוגה, היקפה, ולא פחות חשוב - בהיבט האישי המתבטא בתגובה לתזונה, שיכולה להשתנות מחולה לחולה ומזמן לזמן. מה שטוב לאחד לא בהכרח טוב לשני, ומה שלא טוב כעת יתכן שיהיה בסדר בעתיד. לכן מומלץ לבדוק את השפעת מרכיבי המזון באופן פרטני על הגוף על ידי ניסוי וטעייה.  
לצערנו, העדויות המחקריות התומכות בבניית תזונה "נוגדת דלקת" ספורות. עם זאת, המטפלים בחולי מחלות מעי דלקתיות מתרשמים מהקשר בין תזונה לפעילות המחלה. כשאנו אוכלים אנו גם מאכילים את החיידקים הטובים במעי שלנו ובכך משפיעים על הרכבם ועל האינטראקציה שלהם עם רירית המעי. תוספות של כימיקלים במזון תעשייתי עלולות להשפיע על חדירות המעי והמערכת החיסונית ולמזונות מסוימים אף השפעה ישירה על מערכת החיסון. מצד שני, המלצות גורפות על "מאכלים אסורים" עלולות להוביל למצב של חסרים תזונתיים, הפוגעים ביכולת הגוף להתמודד עם המחלה. לכן טיפול בתזונה במחלות מעי דלקתיות חייב להתבצע בלווי רפואי מוסמך. תזונה "נוגדת דלקת" זו עשויה להיות יעילה יותר אם משולבת עם פורמולה בכמות חלקית (כגון חצי מהתצרוכת הקלורית היומית).

טבלה מסכמת של תזונה "נוגדת דלקת" במחלת קרוהן (נקראת בשערי צדק "דיאטת קרוהן"). מדובר בתזונה קפדנית למשך זמן מוגבל, עד שרירית המעי משתקמת.

מוצרים מהם יש לשקול להימנע

ההיגיון העומד בבסיס ההוצאה מהתפריט

מוצרי מזון לדוגמה

סוכר ומוצרים עתירי שומן מהחי, כולל מוצרי חלב

קיימים מחקרים אפידמיולוגיים וכן עבודות בעכברי מעבדה המצביעים על קשר אפשרי בין התהוות מחלת קרוהן לתזונה מערבית תצרוכת מוגברת של תזונה מערבית עשירה בסוכר ובשומן מהחי, כולל מוצרי חלב

סוכר לבן, עוגות, עוגיות,

ממתקים, שתייה מתוקה, מזון מטוגן, בשר שמן, מרגרינה, בורקס, מלאווח, חלב ומוצריו

חומרים משמרים, חומרי טעם וריח, חומרים מייצבים וכל התוספות המלאכותיות

מחלת קרוהן הופיעה לפני כמאה שנים ושכיחותה עולה בעיקר בארצות מתועשות. תרומת חלק מהתוספות המלאכותיות להתהוות המחלה הוכחה כגורמת נזק לתאי המעי, לעליית חדירות התאים, ולהשפעה ישירה על המערכת החיסונית ועל חיידקי המעי

רטבים מוכנים, אבקות מרק, שימורים, מזון מתועש, מזון מהיר

גלוטן

קיימים מחקרים בחיות מעבדה המראים כי גלוטן עלול לעודד דלקת במעי ולהגביר את חדירותו לחיידקים

חיטה, שעורה, כוסמין ושיפון


למעשה, המזונות המותרים הם אלו שמוכנים בבית ממוצרי יסוד כגון דגים, עוף, בשר רזה, ביצים, ירקות פירות, שיבולת שועל, וסיבים מסיסים (חיידקי המעי מעבדים אותם לחומצות שומן קצרות שמספקות דלק לתאי המעי).  גם בקרב הקלינאים, יש המשתמשים במזונות אלה ואף מוסיפים אחרים ויש הגורסים שעד שהדבר יוכח במחקר מדעי, הגבלות מסוג זה יכולות להגביל את כמות המזון ללא הוכחה לתועלת. לדוגמא,  אין עדויות טובות להוצאת חיטה ומוצרי חלב מהתזונה ורבים ימשיכו לצרוך אותם גם במחלה פעילה. אחרים יוציאו גם מזונות אלה. אחרים ימליצו להוציא פחמימות מהדיאטה באופן גורף. מומלץ לכל אחד לנסות עם מוצרים אלה ובלעדיהם ולהחליט אם עבורו/עבורה מזונות אלה גורמים להרעה. 
בכל מקרה, בעת החזרה לתזונה רגילה לאחר מספר שבועות, חיטה ומוצרי חלב יכולים לחזור ראשונים. מומלץ להמשיך ולהימנע ככל הניתן מכל מזון מעובד כזה עם תוספות של כימיקלים שונים, ומזון עתיר שומן מן החי או מטוגן.
שוב נדגיש כי בכל שלבי המחלה, חשוב לספק תזונה מאוזנת שתספק את כמות הקלוריות, החלבון, הוויטמינים והמינרלים הנדרשים להתפתחות התקינה. על כן כל טיפול בתזונה מחייב מעקב תזונאי ורפואי צמוד במרכז המתמחה בטיפול במחלות מעי דלקתיות.    

מוזמנים לפנות בכל שאלה הנוגעת למחלות מעי דלקתיות בילדים למרכז למחלות מעי דלקתיות בילדים בשערי צדק - גב' תמר אלטרץ, 02-6666482, tamaral@szmc.org.il.