​צליאק - מחלה אחת, תסמינים רבים וטיפול מוצלח

מחלת הצליאק - מבוא
צליאק (כרסת) היא מחלה אוטואימונית בה המערכת החיסונית של הגוף תוקפת את המעי בזמן חשיפה לחלבון הגלוטן. חלבון זה, המורכב מגלוטנין וגליאדין, קיים במיני דגן: חיטה, שעורה, שיפון וכוסמין, בעוד יש חילוקי דעות לגבי שיבולת שועל (קוואקר). הסיבות להיווצרות המחלה לא ברורות דיין אך ברור כי שילוב של פקטורים סביבתיים וגנטיים חשובים. חשיפה של חולי צליאק לגלוטן גורמת לדלקת כרונית ולנזק לסיסים (מבנים דמויי אצבעות במעי הדק) המפרקים את מרכיבי המזון וסופגים אותם. נזק זה נראה בביופסיה מהמעי כרירית שטוחה ללא סיסים עם תאים דלקתיים בתוך הרירית. כתוצאה מכך עלולה להתפתח תת-תזונה כללית או ספציפית למרכיבים מסוימים כגון ברזל או חלבון. בנוסף, הדלקת הכרונית עלולה להעלות במקצת, לאחר שנים רבות, את הסיכון לממאירות ועלולה להוביל לירידה בצפיפות העצם ולסיבוכים נוספים. חשוב להדגיש כי בעקבות הוצאת הגלוטן מהתפריט נעלם הנזק ומערכת העיכול חוזרת לתפקודה התקין, לרבות ירידה בסיכון לממאירות לשיעור הרגיל באוכלוסייה.
ההימנעות מגלוטן חיונית למשך כל החיים, אם כי יתכן שבעתיד יפותחו טיפולים שיאפשרו תזונה יותר חופשית. אם לא נמנעים מצריכת גלוטן, לא בהכרח חשים בבעיה כלשהי, אולם בטווח הרחוק אי-הקפדה על תזונה חסרת גלוטן עלולה להביא לפגיעה ברירית המעי ולסיבוכים שונים.
 

מהם התסמינים?
לא לשווא יש המכנים את הצליאק "מחלה בעלת אלף פרצופים", שכן לצליאק פנים רבות. המחלה מאופיינת במגוון תסמינים קליניים, חלקם קשורים למערכת העיכול, חלקם למערכות אחרות בגוף ובמקרים מסוימים יש שאינם סובלים מתסמינים כלל. תסמיני מחלת צליאק טיפוסית, המופיעים בעיקר בשנות הילדות הראשונות, יכולים לכלול בין השאר: כאב בטן, שלשול או עצירות, עיכוב בגדילה ובהתפתחות, בטן תפוחה (ומכאן שמה של המחלה בעברית "כרסת"), חוסר תיאבון, חולשה או אפטיה, והקאות. אם הדלקת מתונה יחסית, התסמינים עשויים להיות פחות משמעותיים או לא טיפוסיים. תסמינים נוספים פחות טיפוסיים (המופיעים לרוב בגיל מבוגר יותר) יכולים לכלול: קומה נמוכה, תיאבון ירוד, עייפות כרונית, איחור בהתפתחות המינית, תת-ספיגה, אנמיה, נשירת שיער, פגיעה בשיניים, הפרעה בתפקודי כבד, כיבים חוזרים בפה, תופעות נוירולוגיות, תפרחת עורית וצפיפות עצם ירודה.
מחלת הצליאק עלולה להופיע גם כ"מחלה שקטה", כלומר ללא תסמינים כלל אך עם פגיעה טיפוסית במעי. לכן אם התגלה צליאק אצל בן משפחה, מומלץ לערוך בדיקת דם לאיתור המחלה גם לשאר בני המשפחה מדרגה ראשונה. בדיקות סקר שגרתיות מומלצות גם לאוכלוסיות בסיכון למחלת הצליאק, כמו חולי סוכרת נעורים, חולים במחלות אוטואימוניות וחולים עם תסמונות גנטיות מסוימות. באוכלוסיות בסיכון שכיחות המחלה עלולה להגיע ל-10% בממוצע, בהשוואה ל-1% בלבד באוכלוסייה הכללית.
בעבר, מחלת צליאק נתפסה כמחלה של ילדים בלבד. היום, עם העלייה במודעות למחלה ועם זמינותן של בדיקות דם מדויקות לאבחון, גדל והולך מספרם של האנשים המאובחנים במחלה זו גם בגיל מבוגר.

 
איך מאבחנים צליאק?

בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בשיטות לאבחון המחלה על ידי בדיקות דם זמינות ומדויקות. אלו כוללות לרוב בדיקות סרולוגיות של נוגדנים בדם אך גם סקירה גנטית מיוחדת שעשויה בהחלט לעזור במקרים מסוימים. אמנם אבחון של צליאק לוקח בחשבון תסמינים קליניים ותוצאות של בדיקות דם, אך האבחנה החד-משמעית נעשית ע"י ביופסיה של המעי הדק שנלקחת בזמן בדיקת גסטרוסקופיה על ידי רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה. הבדיקה, שאורכת מספר דקות בלבד, נחשבת בעלת סיכון נמוך מאוד ואינה מצריכה אשפוז. אנו נוהגים לבצע את הבדיקה בטשטוש עמוק כדי לוודא שאין כאב או סבל. בעבר היה צורך לחזור על הביופסיה בין שתיים לשלוש פעמים, אך כיום, עם העלייה ברמת הדיוק של הבדיקות הסרולוגיות בדם, לרוב מספיקה בדיקה גסטרוסקופית אחת.  
חשוב לדעת: הטיפול התזונתי מתחיל רק לאחר ביצוע הגסטרוסקופיה ונטילת הביופסיות מאחר שהוצאת הגלוטן מהתזונה לפני תום האבחון עלולה לשבש את תוצאותיו.

  
טיפול אחד - תוצאה אחת
הטיפול היעיל והבטוח במחלה הוא תזונה נטולת גלוטן (ולא דלת גלוטן). הקפדה על תזונה נכונה מביאה להיעלמות הנזק, לריפוי מערכת העיכול ולתפקוד תקין שלה. בנוסף, יש להקפיד על תפריט מגוון ועשיר העונה על הצרכים התזונתיים-בריאותיים של המטופל. תזונה נבונה, לא רק לחולי צליאק, היא תזונה המכילה את כל אבות המזון- פחמימות, חלבונים, שומנים, מינרלים וויטמינים ממקורות מזון בעלי ערך תזונתי גבוה. חשוב לשנות את התזונה רק בייעוץ תזונאית המומחית בתחום כדי לוודא שהתזונה נשמרת מאוזנת למרות הוצאת הגלוטן.
 

תזונה נטולת גלוטן - לא סוף העולם!
כאמור, יש להקפיד באופן מוחלט על צריכת מזונות שלא מכילים גלוטן (כלומר, רק מה שמסומן כמכיל פחות מ-20 PPM). חלבון הגלוטן נמצא במיני דגן- חיטה ,שעורה שיפון וכוסמין. לגבי שיבולת שועל יש מחלוקת היות שחלק מהאנשים לא מגיבים לדגן זה אך לרוב ההמלצה היא להימנע גם משיבולת שועל. שאר המזונות מותרים לאכילה בתנאי שלא "מסתתר" בהם גלוטן. יש לקרוא היטב את מרכיביהם המפורטים של דברי מזון מוכנים ולקבל פירוט מדויק ממי שהכין אוכל ביתי לגבי כל פרט שהוכנס לתוכו.
בחוברת זו ניסינו להציע דרכים להקל את ההתמודדות היום-יומית של המטופלים, על ידי היכרות טובה עם תחליפים  לגלוטן והמלצות שימושיות הנובעות מהניסיון ארוך השנים שלנו עם המחלה.
 

לראות את חצי הכוס המלאה
למרות האיסור הגורף על אכילת גלוטן, קיימים היום מזונות רבים המותרים לאכילה ולמעשה ניתן להמשיך לאכול באופן בריא ובהנאה. הטבלה הבאה מספקת פירוט מעט רחב יותר בנושא.

 
טבלת מזונות מותרים ואסורים

 

מזונות מותרים מזונות אסורים
פחמימות מוצרים המכילים גלוטן בכמות פחותה מ-20 PPM: תפו"א, בטטה, אורז לסוגיו, תירס, אפונה, קינואה, קמח תפוחי אדמה, קמח תירס, קמח סויה, קמח קינואה, קמח אורז מלא, קמח ללא גלוטן, קורנפלור, פריכיות אורז, קרקרים ללא גלוטן, תירס, פסטה תירס, פסטה קינואה, אטריות אורז, כוסמת נקייה, דורה מוצרים המכילים חיטה, שעורה, שיפון ושיבולת שועל (כל עוד לא נאמר אחרת על ידי הרופא המטפל): חיטה, בורגול, סולת, קוסקוס, סובין, קמח מלא/אחיד/לבן, מצות וקמח מצה, קרקרים, פסטה ואטריות, פתיתים, שקדי מרק, כל סוגי המאפים, דגני בוקר וגרנולה, שעורה, גריסי פנינה, מאלט (לתת), נבט חיטה
דייסות קורנפלור, תירס, אורז סולת, שיבולת שועל, דגנים מעורבים
קטניות גרגרי חומוס, שעועית לבנה או חומה יבשה, פול, עדשים, אפונה יבשה, פולי סויה תחליפי בשר "מן הצומח" ומוצרי סויה מוכנים לאכילה (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
בשר: בקר, הודו ,עוף ,דג כל הסוגים - טריים או קפואים מוצרי בשר מעובדים: קציצות, קבב, המבורגר, נקניקיות, נקניקים, שניצלים  (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
ביצים בכל הצורות  
פירות כל הסוגים: טריים, יבשים ומשומרים פירות יבשים (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
ירקות כל הסוגים מוצרי ירקות מוכנים, ירקות מצופים, ירקות עם רוטב, לקט ירקות עם נודלס
מוצרי חלב חלב, גבינות לבנות, קוטג', גבינה צפתית, גבינות מלוחות וקשות, לבן, אשל, יוגורט, שמנת חמוצה מוצרים המכילים תוספות של עמילן ומוצרי חלב המכילים תוספות כגון קורנפלקס או גרנולה
שמנים כל השמנים הנוזליים, זיתים, אבוקדו, טחינה גולמית, מיונז אמיתי, מרגרינה, חמאה, שקדים, אגוזים, גרעינים לא קלויים, חלווה שמן נבט חיטה, מיונז דיאטתי, סלט טחינה, פיצוחים (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
 
שונות ריבה, דבש, סוכר, רסק עגבניות, חומץ בן יין, חומץ תפוחי עץ, חומצה גלוטמית (חומצה הנמצאת בחלבון) רוטב סויה, טריאקי, קטשופ, ורטבים (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
משקאות מים, סודה, תה, קפה, קפה נטול קפאין, משקאות מוגזים, מיצי פירות תה צמחים המכיל שיפון או מלט, בירה לבנה ושחורה, ויסקי, משקאות דגנים (צ'יקו), אבקות להכנת קפה ושוקו המכילות גלוטן
תבלינים כל הסוגים. מומלץ לרכוש ארוזים ולא בתפזורת. אבקות מרק, תבלינים מעורבים כגון זעתר ותבלין לגריל (אלא אם מצוין במפורש כי אינם מכילים גלוטן)
 
במזונות הבאים - כוסמת (buckwheat), דוחן (millet), קינואה, טף (teff), אמרנת, סורגום (sorghum), אפונה, חומוס, שעועית, עדשים, פול - קיים חשש מפני ערבוב עם דגנים מכילי גלוטן בעת הקציר או הטחינה, ולכן חשוב להקפיד לקנות אריזות עם ציון ברור שאין חשש גלוטן.
 
היום קל הרבה יותר להיות חולה צליאק מבעבר. חברות מזון רבות מייצרות מוצרים מיוחדים ללא גלוטן: קמח, לחמים, דגני בוקר, עוגיות וחטיפים. בחנויות המזון אפשר למצוא מבחר גדול של מוצרים ללא גלוטן וכך להרכיב תפריט מאוזן וטעים. חברות המזון מציינות במפורש אם המזון מכיל גלוטן או לא.
 
עקרונות בקריאת תוויות וסימונים וברכישת מוצרים
  • בתעשיית המזון משמשים קמח חיטה או עמילן חיטה למטרות שונות, כגון ייצוב המזון או הסמכתו. יש מצבים בהם המזון עצמו אינו מכיל גלוטן אך הוא מיוצר במכונות בהן פס הייצור הקודם הכיל גלוטן, ולכן ייתכן שהמזון יכיל גלוטן. יש להיות ערניים לכך ולהימנע מלצרוך מזון זה.
  • כדי לגלות את הגלוטן החבוי במוצרי המזון חשוב לקרוא היטב את הסימון התזונתי על גבי האריזה. החוק מחייב סימון מוצר המכיל גלוטן, אך לא תמיד נעשה הדבר בצורה ברורה. לעיתים תוויות המזון אינן מפורטות. לדוגמא, כאשר נכתב "חומרים מייצבים" ללא פירוט המקור לחומרים אלה, מצב זה עלול להעיד על נוכחות גלוטן במוצר. במקרים אלה רצוי ליצור קשר עם נציגי החברה כדי לברר בדיוק מה יש באריזה.
  • מילות מפתח המצביעות לעיתים על נוכחות גלוטן כוללות: קוואקר (שיבולת שועל), לתת, עמילן מאכל, עמילן מעובד, עמילן צמחי, חלבון צמחי, חלבון חיטה, הידרוליזט חלבון צמחי, חומרים מייצבים, אמולסיפיירים (emulsifiers), מיצוי דגנים וקרמל, ושאור.
  • מומלץ לבדוק גם את תיבת הרכיבים האלרגניים על גבי אריזות המזון.
  • ב-2011 נחקק חוק על פיו יצרנים יסמנו מזון שאינו מכיל גלוטן כ"מכיל עד 20 PPM". ניתן לצרוך מזון זה ללא חשש.
  • מומלץ להימנע מקניית מזונות שלא ידוע לגביהם בבירור כי אינם מכילים גלוטן. בכל מקרה של ספק לגבי תכולת גלוטן במוצר - כדאי להימנע מצריכתו עד לבירור מלא.
  • גלוטן יכול להימצא בכל תרופה ובתוספי מזון, כגון ויטמינים. לכן רצוי להימנע ממוצרים אלה אם אין מידע ברור המצביע על כך שהמוצר הוא נטול גלוטן.
  • בעת רכישת בשר אצל קצב, מומלץ לקנות בשר טחון טרי או לטחון בבית היות שברוב הבשר הטחון הקנוי יש חלבון צמחי המכיל גלוטן. אם בכל זאת מבקשים לטחון את הבשר אצל הקצב, יש לוודא שבמטחנת הבשר לא נעשה שימוש בלחם, בפירורי לחם או בתבלינים המכילים גלוטן.
  • בעת רכישת מזון במעדניה, כגון פסטרמה, גבינות, דגים וסלטים, יש לוודא כי המזון אינו מכיל גלוטן וכי האזור נקי מגלוטן (לדוגמא, שלא מכינים כריכים על קרש החיתוך).
  • מומלץ לא לרכוש מזונות בתפזורת (פיצוחים, פּירות יבשים ותבלינים).
  • בטרם רכישת כל תרופה או תוסף מזון כגון ויטמינים יש לוודא שאין בהם גלוטן.
  • בעת אכילה במסעדות מומלץ להימנע ממזונות המכילים רטבים ומרקים משום שאלה עלולים להכיל גלוטן.
 
המלצות למטבח הביתי
  • בעת הכנת המזון כדאי להפריד בין זה המכיל גלוטן לבין זה הנטול גלוטן. עם זאת, אין מניעה להשתמש באותם הכלים בתנאי שאלו רחוצים ונקיים בין השימושים. כדאי להימנע משימוש בכלים העשויים מעץ (קרש חיתוך, כף עץ, מערוך) המשמשים גם למזונות מכילי גלוטן (לדוגמה פסטה), משום שאין דרך בטוחה לנקות מהכלים האלה את כל השאריות וגם כמות קטנה עלולה להצטבר ולהזיק.
  • כדאי להקפיד שסדר העבודה במטבח יהיה נכון - תחילה מזון ללא גלוטן ורק אחר כך מזון עם גלוטן וכך למנוע ערבוב.
  • כתחליף לפירורי לחם (למשל בטיגון שניצלים), ניתן להשתמש בפירורי לחם ללא גלוטן או קמח ללא גלוטן, אורז טחון, קמח תפוחי אדמה או קמח תירס. 
  • חשוב להקפיד להשתמש בכלים ובמשטחים רחוצים ונקיים מכל פירור, לרבות השיש וקרשי החיתוך.
  • רצוי לאחסן את דברי המאפה ללא גלוטן ואת המזונות היבשים (אורז, פסטה ללא גלוטן) באזור נפרד בארון/מקרר/מקפיא ובכלים נפרדים על מנת להבדילם בבירור מן המזונות האסורים.
  • מוצרים כשרים לפסח רבים הם נטולי גלוטן. יש לוודא, כמובן, שהמוצר אינו מכיל קמח מצות.
  • מומלץ לשלוח לגן עוגות, עוגיות או ממתק נטול גלוטן לשמירה ע"י הגננת לשעה שהיא מחלקת לילדי הגן ממתק או עוגה כדי שגם הילד האוכל מזון ללא גלוטן יוכל להשתתף בחגיגה. חשוב לתת את ההרגשה, וליצור את המציאות, לפיה הילד שייך ומשתתף כמו כולם, למרות התפריט השונה.

 
כלל הזהב לנמנעים מגלוטן: אם איננו בטוחים - איננו אוכלים! אם לא ידוע בוודאות שכל רכיבי מוצר המזון אינם מכילים גלוטן - יש להימנע מלאכול אותו.
 
ידע = בריאות: מקפידים על מעקב ועל עדכונים שוטפים
על מנת לנהל שגרת חיים מיטבית לצד מחלת הצליאק, חשוב להימצא במעקב רפואי סדיר ולהסתייע בהדרכה מקצועית של צוות רב-תחומי הכולל רופא מומחה בגסטרואנטרולוגיה ודיאטנית קלינית. בתחילה המעקב תכוף יותר אך בהמשך תתבקשו להגיע למרפאה רק פעם בשנה עם תוצאות עדכניות של בדיקות דם שונות. במרפאה נעקוב אחר הגדילה וההתפתחות, נענה על שאלות ונעודד את המטופל להמשיך להקפיד על התזונה. במקביל נבחן את תוצאות בדיקות הדם. אם תוצאות הסרולוגיה הפכו תקינות, סביר להניח שאכן אין חשיפה לגלוטן. עם זאת, חשוב לציין כי הירידה של בדיקות הדם לנורמה עשויה לקחת חודשים רבים.
מלבד המעקב הרפואי, מומלץ לחולי צליאק להתעדכן באופן שוטף במידע המקיף באתר עמותת צליאק ישראל https://www.celiac.org.il הפועלת רבות למען חולי הצליאק. העמותה מעדכנת מדי שנה מדריך מזון מפורט, המבהיר אילו תרופות ותוספי מזון מכילים גלוטן ואילו נקיים. ניתן להשתמש במדריך המקוון של עמותת הצליאק או באפליקציה הסלולרית.
 
משאבים נוספים:
1. האגודה לצליאק:
www.celiac.org.il
קו פתוח 03-6781481
 
2. חנות למוצרים ללא גלוטן:
www.glutenfree.co.il
להזמנה טלפונית 03-9191025; להזמנה בפקס:03-9191026
 
כמו כן, ניתן להשיג מוצרים ללא גלוטן ברשת חנויות שופרסל דיל, מגה, רמי לוי, סופר גרין (בבית שמש ובירושלים) בחנויות טבע, טבע מרקט, ובחנות קיבוץ גן שמואל.