בדיקות דם וצואה המסייעות לאבחון מחלות מעי דלקתיות ולטיפול בהן

רופאים נדרשים לעיתים קרובות לאבחן תלונות על כאבי בטן ושלשול קל הנובעים לרוב מסיבות תפקודיות כגון תסמונת המעי הרגיז, אי סבילות ללקטוז והשפעות חולפות של זיהומי מעי. השיקול אם להפנות מטופלים אלה לבדיקות חודרניות של קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה כדי לשלול מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס כיבית) תלוי בדרגת החשד הקליני. מחלות אלה מתבטאות לעיתים בתלונות לא טיפוסיות, דבר העלול להשהות את משך הזמן מהופעת התלונות ועד האבחנה והטיפול. מחקרים הראו שמשך האבחנה של מחלת קרוהן עלול להיות כשנה ואף יותר.
ניתן לבדוק מדדי דלקת בדם (בעיקר CRP - C-Reactive Protein) ושקיעת דם (ESR) כסמנים לא ישירים אך אלה לא מדויקים דיים. כרבע מהחולים במחלות מעי דלקתיות עם דלקת קלה מקבלים תוצאות תקינות לחלוטין בבדיקות דם (והדבר נכון במיוחד לקוליטיס כיבית). הצורך לאבחן במדויק את רמת הדלקת במעי קיים גם בזמן מחלה מאובחנת וידועה. לא תמיד התלונות משקפות את מצב הדלקת במעי והדבר נכון במיוחד במחלת קרוהן. קיימים מחקרים חדשים המצביעים על קשר ברור בין הגעה למצב של ריפוי הדלקת ברירית המעי (Mucosal Healing) לבין פרוגנוזה טובה יותר של היעדר פעילות המחלה וסיבוכיה. לכן אנו מעוניינים לדעת, מעבר לתלונות המטופל, גם מה מצב המעי עצמו. לשם כך עומדות לרשות המטפל בדיקות ייעודיות למחלות מעי דלקתיות כגון קלפרוטקטין בצואה וסרולוגיה בדם. בנוסף, קיימות בדיקות חדשניות שעוזרות לתכנן את הטיפול התרופתי באופן פרטני לכל מטופל ומטופלת.

 

בדיקת קלפרוטקטין בצואה 

מהי בדיקת קלפרוטקטין?
קלפרוטקטין הוא חלבון המופרש מתאי דלקת במעי ורמתו בצואה יכולה להמחיש טוב יותר מבדיקות דם אם יש דלקת במעי ואם כן - מה רמתה. החלבון יציב מאוד ולכן ניתן למסור דגימת צואה בת כמה ימים, אם כי רצוי שהדגימה תהיה בת פחות מיומיים ותישמר בקירור (ואף בפריזר) עד להבאתה למעבדה. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה חדה בשימוש בבדיקה זו בשגרה הקלינית בכל העולם וגם בישראל. הבדיקה יחסית לא יקרה והתשובה מתקבלת בתוך שבוע-שבועיים. הבדיקה זמינה גם ברוב מרכזי קרוהן וקוליטיס הגדולים האחרים.

מתי כדאי להיבדק באמצעות בדיקה זו?
בזמן האבחנה נשקול לבקש קלפרוטקטין במקרים בהם קיים חשש למחלת מעי דלקתית אך החשש לא גבוה מספיק כדי להצדיק בדיקת קולונוסקופיה חודרנית. אנו גם נעזרים בבדיקת קלפרוטקטין למעקב אחר פעילות מחלה ידועה במקרים בהם אנו מעוניינים לדעת את מצב הדלקת באופן לא פולשני, לדוגמא בזמן תלונות לא ספציפיות שיכולות לנבוע מסיבות אחרות מלבד פעילות מחלה (כגון תסמונת המעי הרגיז). בנוסף, בדיקות חוזרות עשויות לתת מידע על מידת התגובה לטיפולים השונים ואף לספק התראה מוקדמת על התקף מתקרב. ברוב מדינות העולם לא נהוג לשלוח קלפרוטקטין ללא התוויה קלינית ברורה לאור המגבלה הכספית וגם כי עדיין לא ברור אם יש לשנות טיפול על בסיס תוצאת קלפרוטקטין בלבד. בסיכומו של דבר מדובר על עוד כלי אבחנתי חשוב בידי המטפל, ושילובו עם כלים מעבדתיים, רדיולוגיים ואנדוסקופיים נוספים וכן הערכה קלינית מקיפה מספק תמונה מפורטת לגבי הימצאותה של דלקת במעי וחומרתה.  
 
האם הבדיקה אמינה?
קלפרוטקטין מסוגל להבדיל בין מחלות מעי דלקתיות לבין תסמונת המעי הרגיז בדיוק גבוה מאוד של 90% בקירוב. קיימים מחקרים שמצאו כי הדיוק גבוה יותר בדלקת במעי הגס לעומת בדלקת במעי הדק ומחקרים מנוגדים שהראו שהדיוק שווה. יש לזכור שכל דלקת במעי תגרור עלייה של ערכי הקלפרוטקטין כך שערך גבוה לא מאבחן מחלות מעי דלקתיות אלא רק מעיד על סיכון מוגבר להימצאות מחלות אלה ומצדיק ביצוע בדיקת קולונוסקופיה. הדיוק של הבדיקה להערכת רמת דלקת במטופל עם מחלה ידועה נמוך הרבה יותר. תיתכן רמה גבוהה של קלפרוטקטין ללא משמעות קלינית ברורה (ושוב- הסף התקין בכל מצב טרם הוברר דיו במחקרים). במקרים של הערכת מצב מחלה ידועה, הבדיקה עוזרת בטווחים החריגים של התוצאות שלה (מאוד גבוה או תקין לחלוטין).

לחצו כאן לקריאת ההנחיות לבדיקה

 

בדיקת סרולוגיה בדם

מהי בדיקת סרולוגיה בדם?
קיימים סמנים שונים בדם העשויים לעזור באבחון מחלות מעי דלקתיות. שתי הבדיקות הנפוצות ביותר והמצויות ברוב קופות החולים הן ANCA הרלוונטית בעיקר למחלת קוליטיס כיבית ו-ASCA הרלוונטית בעיקר למחלת קרוהן. בדיקות סרולוגיות אלה מאתרות למעשה נוגדנים (הראשון כנגד מרכיב תאי והשני כנגד מרכיב חיידקי) שככל הידוע היום הם חסרי חשיבות בהתהוות הדלקת אלא רק מעידים על קיום המחלה. קיימים  מערכים נוספים של סרולוגיות בעולם (פרומתאוס בארה"ב וגליקומייד בישראל) אך אלה לא זמינים במסגרת קופות החולים ועלותם הגבוהה לרוב לא מצדיקה שימוש תכוף בהם אלא במקרים מיוחדים.

מתי כדאי להיבדק באמצעות בדיקה זו?
ניתן לערוך את בדיקות הדם בזמן האבחנה לשלוש מטרות: הראשונה (בדומה לבדיקת קלפרוטקטין), על מנת לאתר מטופלים עם תלונות של תסמונת המעי הרגיז שצריכים לעבור בירור נוסף (כגון בקולונוסקופיה, הדמיה או קלפרוטקטין בצואה) בחשד למחלות מעי דלקתיות; השנייה, כדי להבדיל בין קוליטיס כיבית לקרוהן במקרה של דלקת לא טיפוסית במעי הגס, שיכולה להתאים הן לקוליטיס כיבית והן למחלת קרוהן (אנו קוראים למצב זה IBD-Unclassified  או בקיצור IBD-U); השלישית, כדי לנבא מצב מחלה. במחקרים שונים נמצא כי בדיקות סרולוגיות חיוביות בדם עלולות להעיד על מהלך מחלה סוער יותר עם סיכון מוגבר לניתוחים ואשפוזים. עם זאת נדגיש כי מעבר להיבט המחקרי-אקדמי, לא מקובל לשלוח סרולוגיות למטרה זו בלבד היות שאין אנו יודעים לכמת את הסיכון ולתרגמו הלכה למעשה לטיפול.  

האם הבדיקה אמינה?
לא במיוחד, אך תוצאה חיובית עשויה לעזור באבחנה. שיעור ה-ASCA חיובי (ו-ANCA שלילי) בנוכחות מחלת קרוהן הוא כ-70% בעוד ששיעור בדיקה חיובית באוכלוסייה הכללית הוא כ-5%. ANCA חיובי במחלת קוליטיס כיבית (בנוכחות ASCA שלילי) הוא כ-60%-70% בעוד ששיעורו באוכלוסייה הכללית הוא 10%-15%. הדיוק יורד כשמדובר בדלקת במעי הגס מסוג IBD-U במטרה להבדיל בין קוליטיס כיבית למחלת קרוהן. ככל שהתוצאה המתקבלת גבוהה יותר - כך אמינות הבדיקה עולה.

 

בדיקות עזר למתן תיופורינים (אימורן ופורינטול)

מהן בדיקות עזר למתן תיופורינים?
אימורן ופורינטול הן תרופות המווסתות את פעילות המערכת החיסונית, ובכך מביאות להפחתת התגובה החיסונית העודפת במעי. התרופות מתחילות לעבוד רק לאחר 2-4 חודשי נטילה ולכן יעילותן בעיקר בשמירה על הפוגה ולא בהשראתה. התרופות מתפרקות בגוף לשני חומרים עיקריים: 6TG הוא החומר הפעיל, אך ברמות גבוהות מדי הוא עלול לגרום לירידה בספירת הדם, ו-MMP6, חומר בלתי פעיל שעלול לגרום לעליה בתפקודי כבד. הרמות נקבעות, בין השאר, על ידי פעילות אנזים שנקרא TPMT. לאחר תחילת נטילת התרופות יש צורך בבדיקות דם תכופות כדי להבטיח את בטיחות הטיפול. כאן המקום להדגיש שברוב המקרים יעילות התרופה בשליטה על המחלה עולה על תופעות הלוואי האפשריות.
ניתן לבדוק את פעילות האנזים TPMT טרם תחילת הטיפול ובכך לנבא חלק מן הסיכון לתופעות לוואי. את האנזים ניתן לבדוק בצורה גנטית ובצורה של פעילות אנזים ביוכימית. סמנים גנטיים ניתנים לבדיקה במספר מרכזים רפואיים (למשל בבלינסון, רמב"ם, איכילוב ושערי צדק) אך נמצא כי ביהודים, רק שליש מאלה עם פעילות נמוכה יהיו חיוביים לסמנים הגנטיים. במעבדה לגסטרואנטרולוגיה במרכז הרפואי שערי צדק קיימת אפשרות לבדוק את הפעילות הביוכימית של האנזים בנוסף לגנטיקה ובכך לזהות אוכלוסייה נוספת בסיכון לתופעות לוואי באופן מדויק יותר. יתרה מכך, בדיקת פעילות האנזים (בניגוד לגנטיקה) מאפשרת לזהות מטופלים עם פעילות אנזים גבוהה מדי וכך לנבא חלק מהמקרים בהם התרופה עלולה לא להיות יעילה ואף לגרום לעלייה בתפקודי הכבד.
לאחר תחילת הטיפול ניתן לבדוק את רמתם בדם של שני תוצרי הפירוק של התרופות (TG6  ו- 6MMP) ולהסיק אם ניתן להעלות את המינון, אם יש צורך להוריד את המינון ואם התרופה בכלל מתאימה למטופל או לא. הבדיקה נעשית, בין השאר, במרכזים הרפואיים תל השומר, שערי צדק, איכילוב ורמב"ם.
 
מתי כדאי להיבדק בבדיקות אלה?
בארה"ב בדיקת TPMT היא בדיקה שגרתית ובמדינות רבות היא אף מחויבת טרם תחילת טיפול באימורן או בפורינטול. בארצות אירופה שכיחות ביצוע הבדיקה חלקית אך היא הולכת וגדלה. במכון לגסטרו ילדים ותזונה נהוג להפנות את רוב המטופלים לביצוע הבדיקה ולעיתים התוצאות עוזרות בקביעת מינון, בהחלטה על הטיפול האופטימלי ובקביעת תדירות לקיחת בדיקות הדם לאחר תחילת הטיפול. עם זאת הבדיקה אינה בסל הבריאות ולא תמיד ממומנת על ידי הקופה.
לגבי בדיקת רמות תרופה (רמות TG6 ו-MMP6), היא עשויה בהחלט לעזור במצבים בהם עולה חשד לתופעות לוואי (כגון עלייה בתפקודי כבד על רקע לא ברור, ירידה בספירת הדם ותופעות קליניות שונות כגון נשירת שיער) או במצבים בהם ההשפעה הקלינית של התרופה חלקית ואנו מעוניינים לבחון באופן ישיר את רמת החומר הפעיל בגוף. אין צורך בבדיקת רמות התרופה באופן שגרתי לכולם.
 
האם הבדיקות אמינות?
בדיקת ה-TPMT הגנטית אמינה כשהיא חיובית אך לא כשהיא שלילית (מכיוון שרק שליש מהמקרים של פעילות אנזים ירודה קשורים לתשובה גנטית חיובית). יתרון הבדיקה הגנטית בכך שהיא לא מושפעת ממתן תרופות וניתנת לביצוע גם תוך כדי נטילת אימורן ופורינטול (בניגוד לבדיקה הביוכימית). מצד שני, הבדיקה הביוכימית לפעילות האנזים מזהה אוכלוסיות נוספות בסיכון ומאפשרת זיהוי של פעילות גבוהה מדי. עם זאת, תשובה תקינה אינה מבטלת לחלוטין את הסיכון לתופעות לוואי וחובה להיות במעקב רפואי ומעבדתי צמוד.
מדידת רמות התרופה (רמות TG6 ו-MMP6) אמינה במקרים בהם מתקבלת תוצאה חריגה ששונה בהרבה מתחום הנורמה. במקרים אלה ניתן בהחלט להסתמך על התוצאה בתכנון הטיפולי.

לחצו כאן לקריאת ההנחיות לבדיקת פעילות האנזים TPMT
לחצו כאן לקריאת ההנחיות לבדיקת רמות מטבוליטים של אימרן ופוריטנול בדם

 

בדיקות עזר למתן תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF (רמיקייד והומירה)

מהן בדיקות עזר למתן תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF?
התכשירים הביולוגיים רמיקייד והומירה הם למעשה נוגדנים מלאכותיים שמיועדים לנטרל מולקולה דלקתית בשם TNF. הטיפול דומה במקצת לטיל המתמקד במטרה מובחרת ללא פגיעה בתהליכים מקבילים. תכשירים אלה נחשבים יעילים מאוד הן בהשראת רגיעה והן בשמירתה גם במחלת קרוהן וגם בקוליטיס כיבית ואף עשויים להשרות ריפוי הדלקת במעי ועידוד גדילה בילדים. עם זאת, ישנם מצבים בהם התרופה מפסיקה לעבוד עם הזמן, לרוב עקב הרס התרופה על ידי הגוף (הגוף מפתח נוגדנים כנגד חלבון התרופה, שהוא נוגדן זר לגוף). ניתן למדוד את רמת התרופה וקיום נוגדנים עצמיים כנגד התרופה בזמן אמת, ממש לפני מתן התרופה. הרמות עשויות לעזור בקביעת מינון התרופה ובהחלטה האם יש מקום לעבור לטיפול חלופי. הבדיקה נעשית במספר מרכזים כגון בתל השומר, איכילוב ורמב"ם.

מתי כדאי להיבדק בבדיקות אלה?
אין צורך לבצע בדיקה של רמות תרופה לכל מטופל באופן שגרתי. אנו מבקשים את הבדיקה בעיקר במקרים בהם אין שיפור קליני מספק או שהיה שיפור שאבד עם הזמן. הבדיקה לא כלולה בסל התרופות ולא תמיד ממומנת על ידי קופות החולים.
 
האם הבדיקות אמינות?
למרות שיש עדויות שתוצאות הבדיקה השתנו בבדיקות עוקבות של מטופלים, הבדיקה יחסית אמינה, בייחוד כשמתקבלת תוצאה חריגה בצורה מובהקת (למשל היעדר תרופה בדם וקיום נוגדנים בכמות גדולה).