תסמונת המעי הרגיז ותזונה

תסמונת המעי הרגיז היא הפרעה תפקודית מתמשכת במערכת העיכול שעלולה לערב כל חלק במעי. קיימת שונות רבה בתסמינים שכוללים כאבי בטן, תפיחות בטנית וגזים, שלשול או עצירות או שניהם לסירוגין והרגשה לא נעימה ברום הבטן. התסמונת נפוצה מאוד בכל שכבות האוכלוסייה והגילאים ובמקרים לא מעטים עלולה לפגוע באיכות החיים ובתפקוד היומיומי, למרות שברוב המכריע של המקרים אין בכך סכנה קצרה או ארוכת טווח. הערכה רפואית מסודרת נדרשת לצורך האבחון ולשלילת מצבי תחלואה אחרים. 
מסמך זה מתמקד בהתערבות תזונתית בלבד ולא מספק סקירה מקיפה של האפשרויות הטיפוליות המגוונות בתסמונת זו.
הגורמים לתסמונת אינם מובנים לחלוטין אך ברוב המקרים אין מדובר בגורם יחיד. אין ספק ששינויים תזונתיים עשויים לשפר מאוד את התסמינים בחלק גדול מהמקרים. כשאנו אוכלים אנו גם מאכילים את תאי המעי שלנו וגם מספר דמיוני של חיידקים במעי, רובם ככולם טובים (התבנית החיידקית במעי נקראת מיקרוביום). תזונה נכונה עשויה לשנות את המרקם הטבעי במעי ולהביא לאיזון מחדש בין המעי לבין המיקרוביום.
בחלק גדול מהמקרים התסמונת קשורה גם ללחץ וחרדה ואלה עלולים להגביר עוד את התסמינים. המחשבה האינטואיטיבית (הנכונה ברובה) כי שינוי תזונתי עשוי להוביל לשיפור המשולבת עם "אפקט אינבו" (כלומר הרגשת שיפור בתגובה לטיפול דמה) גורמים לבלבול שכן אנשים נמנעים ממזונות שונים וקשה לשייך שיפור למרכיב מזון מסוים. יתרה מכך, בדיוק כמו במחלות מעי דלקתיות ואף יותר, לא כל מה שעוזר לאחד עוזר גם לאחר. חלק ישתפרו מתזונה ללא סוכרים פשוטים, חלק מתזונה ללא גלוטן, חלק מתזונה ללא לקטוז וחלק מתזונה ללא מזונות שגורמים לתסיסה וגזים. אצל חלק השיפור נובע מהשפעה ישירה של המזון על תאי המעי או דרך השפעת המיקרוביום ואצל אחרים השיפור נגרם מהימנעות ממרכיב תזונתי שלא נספג בגלל שינוי גנטי (כפי שקיים בהפרעה בספיגת לקטוז או סוכרוז).
קיימים מספר מצבים הגוררים הסתמנות קלינית הדומה לתסמונת המעי הרגיז אך נובעים מפגם במעי שניתן להתגבר עליו בקלות יחסית על ידי הימנעות ממרכיב מזון מסוים. להלן שלושה מצבים נפוצים כאלה שאמנם אינם נכללים בגדר תסמונת המעי הרגיז אך עלולים להסתמן ככזו:

אי סבילות ללקטוז (תת-פעילות אנזים הלקטז) 
מצב נפוץ מאוד הדורש התייחסות מיוחדת. לקטוז הוא דו-סוכר הנמצא בכמות גדולה בחלב ומוצריו וחייב להתפרק במעי לחד-סוכרים (גלוקוז וגלקטוז) כדי שייספג. הפרעה זו קיימת בכ-80% מהמבוגרים מאחר שפעילות האנזים שאמור לפרק את הלקטוז הולכת ויורדת עם השנים. הלקטוז שלא נספג מגיע למעי הגס, שם המיקרוביום מתסיס אותו תוך ייצור גז ומים. הגז גורר כאב בטן ותפיחות בטנית והמים גורמים ליציאות רכות. לעיתים אין תלונות (היות שכמות הלקטוז בתזונת המבוגר לרוב נמוכה מזו של ילדים), ולעיתים יש כאב בטן, גזים או יציאות רכות בשילוב זהה לתסמונת המעי הרגיז. 
מדובר בהפרעה היכולה לגרום לאי נוחות, אך אינה מסוכנת ואינה כרוכה בסיבוכים כלשהם. כאשר אדם הסובל מאי סבילות ללקטוז יצרוך מאכלים המכילים לקטוז, הוא עלול לסבול מתסמינים אך אין לכך השלכות ארוכות טווח. אמנם ניתן לבדוק הפרעה בפירוק לקטוז באמצעות בדיקת נשיפה פשוטה אך קל גם לנסות שבועיים-שלושה ללא חלב ומוצריו כלל תוך מילוי יומן תלונות. השיפור לרוב דרמטי ומיידי. אם אובחנה אי סבילות ללקטוז, יש להתייעץ עם תזונאית על מנת לוודא השלמת חוסרי סידן העשויים להיווצר בעת הימנעות מחלב. לאחר השיפור ניתן להוסיף בהדרגה מעט מוצרי חלב כדי לזהות את סף הסיבולת האישי (שיכול להשתנות לאורך החיים). 
אנשים שונים רגישים לכמות שונה של לקטוז וכמות הלקטוז שונה במוצרי חלב שונים ועל כן, גם אם קיימת אי סבילות ללקטוז, ישנם מוצרי חלב אותם ניתן לצרוך. מוצרים כגון יוגורט וגבינות קשות מכילים פחות לקטוז מגבינה לבנה או חלב ניגר למשל. יש לציין כי לאחר זיהומי מעי לעיתים עשויה להיווצר תקופה זמנית של ירידה באנזים המפרק לקטוז. במקרים אלה ניתן ומומלץ לחזור לצרוך מוצרי חלב באופן הדרגתי. ניתן להוסיף את האנזים החסר באופן מלאכותי לפני אכילת לקטוז ובמקרים מסוימים הדבר משפר במקצת את היכולת לסבול לקטוז. 
אי סבילות ללקטוז שונה לחלוטין מאלרגיה לחלבון החלב. האלרגיה, שלה משמעות קלינית רבה וחייבת ליווי רפואי מסודר, עלולה להופיע בעיקר בתינוקות וילדים צעירים (בהם אי סבילות ללקטוז נדירה).

אי סבילות לסוכרוז (תת פעילות האנזים סוכרז-איזומלטז)
הפרעה דומה לאי סבילות ללקטוז מתקבלת אצל אנשים שנולדים עם הפרעה מולדת באנזים שאמור לפרק את הדו-סוכר, הסוכרוז, שנמצא בסוכר הלבן וב  מזונות טבעיים שונים למשל פירות. הפירוק (לגלוקוז ופרוקטוז) לא מתבצע, הסוכרוז לא נספג ושוב משמש מזון לחיידקי המעי תוך ייצור גז ומים. בעקבות כך עלולות להיגרם תלונות שיכולות לנוע משלשול קשה בינקות ועד להסתמנות הזהה לתסמונת המעי הרגיז או אי סבילות ללקטוז.

אי סבילות לגלוטן
הפרעה נוספת העלולה אף היא להסתמן כמו תסמונת המעי הרגיז היא רגישות או אי סבילות לגלוטן אך כזו שאינה מאובחנת כמחלת צליאק. המנגנון כאן לא ברור דיו עדיין אך אינו מערב תקיפה עצמונית (אוטואימונית) של מערכת החיסון כנגד המעי כפי שקיים בצליאק. בניגוד לצליאק, התופעות באי סבילות לגלוטן אינן מסוכנות ברוב המכריע של המקרים ולא בהכרח דורשות טיפול אלא אם התסמינים מפריעים יותר מדי. עוד בניגוד לצליאק, בדיקות הדם וביופסיות המעי תקינות לרוב כך שהדרך היחידה לאבחן אי סבילות לגלוטן היא תקופת ניסיון של כשלושה שבועות ללא גלוטן תוך ניהול יומן תסמינים. חשוב מאוד להדגיש שאין להתחיל תזונה ללא גלוטן לפני שנשללה מחלת הצליאק (לרוב מספיקה בדיקת דם) מכיוון שהתסמינים לעיתים חופפים ותזונה נטולת גלוטן תמנע בעתיד את היכולת לאבחן את מחלת הצליאק.

גם כשאין בעיה פרטנית באחד מהמזונות, רוב הסובלים מתסמונת המעי הרגיז לומדים להימנע מאכילת מזונות מסוימים. אין ספק כי שינויים בתזונה ובהרגלי החיים חשובים לטיפול בתסמונת, ויחד עם זאת הגבלת מזונות מסוימים עלולה גם לגרום לחוסרים תזונתיים שלא לצורך. לכן חשוב לבצע הערכה תזונתית מקיפה ובדיקה לאורך זמן של ניסוי וטעייה כדי לזהות קשר בין צריכת המזונות להופעת התסמינים מתוך ידיעה שלא כל מה שיעבוד אצל אחד יעבוד אצל אחר. באופן כזה ניתן לשפר את התסמינים מחד ולמנוע חוסרים תזונתיים מאידך.
דיאטות רבות הוצעו לתסמונת המעי הרגיז אך הבולטת והנחקרת ביותר היא דיאטת ה- FODMAP שהוכחה במחקרים קליניים מבוקרים כמשפרת את מצב התסמינים (בייחוד גזים) באופן מובהק באחוז ניכר מהסובלים מתסמונת המעי הרגיז, בייחוד זו המערבת שלשול ונפיחות. השם הוא ראשי תיבות של המזונות הבעייתיים. למעשה מדובר בהימנעות ממזונות עתירי מרכיבים שלא נספגים היטב ועלולים לעבור תסיסה על ידי המיקרוביום תוך גרימת תפיחות בטנית וגזים, כאבי בטן ושלשול (ראו טבלת מזונות למטה). סוכרים אלו כוללים, בין השאר, לקטוז (מוצרי חלב), פרוקטוז (כגון דבש ופירות), פוליולים (כגון ממתיקים המכילים סורביטול, מניטול, קסיליטול, מלטיטול, ופירות עם גרעינים) וחלק מהסיבים התזונתיים שלא נספגים כגון פרוקטנים (כגון חיטה, בצל ושום), וגלקטנים (כגון קטניות).
במקרים בהם התסמינים מפריעים לשגרת החיים יש הגיון בניסוי פרטני של תזונה זו. לאור הקושי הכרוך בהקפדה על התזונה, כדאי לנסות אותה לראשונה רק לאחר ניסיון של שלושה שבועות ללא המזונות הקשורים לבעיות הפרטניות שתוארו לעיל (3 שבועות ללא לקטוז; אם אין תגובה, 3 שבועות ללא גלוטן; אם אין תגובה, 3 שבועות ללא סוכרוז) ולהגיע לתזונת FODMAP רק אם אין תגובה מספקת להוצאת שלושת קבוצות המזונות.
כמובן שלא ניתן להימנע לחלוטין מסוכרים אלה ולכן אנו מתרכזים במזונות המכילים כמות גדולה של אותם רכיבי מזון בעייתיים. מומלץ מאוד להיוועץ בדיאטנית קלינית בטרם תחילת הדיאטה כדי להימנע מחוסרים תזונתיים ומי שמעוניין לעבוד לפי תזונה זו מומלץ שיעשה זאת תוך ייעוץ ומעקב דיאטנית מוסמכת. כדי להעריך את מידת ההשפעה יש להימנע מאכילת כל המזונות המפורטים בטבלה (למטה) למשך שישה שבועות תוך ניהול יומן תלונות. בשלב השני, אם התגובה חיובית, יש להחזיר לתפריט את המזונות באופן הדרגתי (מזון חדש כל 4-5 ימים במינון של טעימות תוך ניהול יומן תלונות). יש לנסות שוב מזונות חשודים כדי לוודא שאכן הם הבעייתיים. שיטה זו אמנם דורשת סבלנות והתמדה, אך מאפשרת לאתר את המזונות הבעייתיים. עם זאת יש לזכור כי לעיתים הגורם לתסמונת הוא שילוב בין המזונות השונים ואז קשה יותר לאתר את המרכיבים הבעייתיים.


טבלת מזונות לתסמונת המעי הרגיז על פי המלצות דיאטת ה-FODMAP
את המזונות הבעייתיים חילקנו בטבלה לשתי קבוצות: מזונות המכילים כמויות קטנות של הסוכרים וניתן לשלבם בתפריט בכמויות קטנות (ולהעלות בהדרגה אם מושג שיפור מספיק), ומזונות המכילים כמויות גדולות של הסוכרים ואין לשלבם בתפריט כלל בשלב הראשון.

 

סוג המזון מזונות בעלי תכולת סוכרים נמוכה (אפשריים בכמות קטנה) מזונות בעלי תכולת סוכרים גבוהה (יש להימנע)
פירות ומיץ פירות בננה, אוכמניות, אשכולית, ענבים, מלון, קיווי, תפוז, פטל, תות שדה ,קרמבולה, חמוציות, לימון, תפוז, פסיפלורה, אננס תפוח, מישמש, דובדבנים, מנגו, אגסים, נקטרינה, אפרסק, שזיפים, פרות יבשים, אבטיח, פטל, פפאיה, אפרסמון, ליצ'י, שזיף
ירקות גזר , סלרי, תירס, חציל, חסה, עגבנייה, החלק הירוק בבצל ירוק, שעועית ירוקה, אספספת, ברוקולי, פלפל, מלפפון, חציל, ג'ינגר, זיתים, פטריות, תפו"א, דלעת, תרד, לפת, קישואים, עירית ארטישוק, אספרגוס, אבוקדו, סלק, כרוב, כרוב ניצנים, כרובית, שום, בצל, שומר, כרישה, פטריות, במיה, החלק הלבן בבצל ירוק, דלורית, בטטה , עולש, צנונית
דגנים אורז לבן, טפיוקה, קינואה, דוחן, כוסמת, דורה שיבולת שועל, אורז מלא, סולת ,קוסקוס חיטה, שיפון, שעורה, כוסמין , גריסים
קטניות   חומוס, שעועית, עדשים, סויה, אדממה, אפונה
אגוזים וזרעים פיסטוקים שקדים, פקאן, צנוברים, אגוזי מלך, גרעני דלעת, גרעיני חמניות, שומשום
חלב ומוצרים דומים חלב ללא לקטוז, חלב שקדים, חלב קוקוס, חלב אורז חלב ומוצרי חלב כולל חלב כבשים, חלב עיזים וגם חלב סויה
ממתיקים סוכרוז (כולל סוכר לבן), סירופ מייפל, פסיליום אספרטיים, פרוקטוז, סירופ תירס, דבש, אגבה, ממתיקים מלאכותיים מבוססי כוהל (סורביטול, מנטול, קסליטול, מלטיטול, אנולין), סילאן
 

הערה לטבלה: מזונות המותרים ללא הגבלה כוללים עוף, בשר, דגים, ביצים ושמנים.