סקירה כללית של הטיפולים

מעקב פעיל

לעיתים בעקבות בדיקת דם ל-PSA מתגלה סרטן ערמונית בנפח לא גדול ולא תוקפני, גם לפעמים נמצא סרטן ברקמת ערמונית לאחר כריתתה עקב הגדלה שפירה. הסרטנים הללו גדלים ומתקדמים לאט וכך לא גורמים לנזק במיוחד אצל מטופלים עם תוחלת החיים צפויה פחות מ-10שנים. אם נטפל בכל הגברים עם כל הסרטן, חלק מהם יסבלו מתופעות לוואי של הטיפול בחינם לכן ניתן לדחות את הטיפול אצל המטופלים הללו עד שסרטן יראה תוקפנות או תתקדם. גישה זאת נקראת מעקב פעיל – דרוש מעקב קפדני כולל בדיקות חוזרות של PSA, הדמיה וביופסיות חוזרות של הערמונית. כך ניתן להימנע או לדחות טיפול בסרטן. הדחייה או מניעה מהטיפול בטוחה ואין עדות שהיא תגרום לאיחור בטיפול.

טיפול כירורגי

מטרת הניתוח להוציא כל הסרטן מהגוף, למעשה כריתת ערמונית שלמה עם הסרטן בתוכה. שם הניתוח – כריתת ערמונית רדיקלית – כוללת כריתת ערמונית שלמה, כריתת שלפוחיות הזרע ורקמה מסביבה. כריתת ערמונית רדיקאלית בשל הסרטן ערמונית היא שונה מכריתת ערמונית בשל הגדלה שפירה. בכריתת ערמונית שפירא מבצעים כריתה חלקית של הערמונית לעומת רדיקאלית כאשר כורתים את כל הערמונית ולכן תופעות לוואי הם שונות. תוצאות ניתוח רדיקאלי תלויות בניסיון המנתח. את הניתוח מבצעים בהרדמה כללית, ספינלית או אפידוראלית. לאחר ניתוח אתה נשאר עם צנתר – קטטר בכיס השתן לתקופת זמן של בין שבוע – שבועיים כדי לאפשר להשקה (חיבור בין כיס השתן לשופכה) להתרפאות. בדרך כלל , המטופל ישוחרר לביתו עם קטטר ובהמשך תבוא למרפאה להוצאתו.

את הניתוח ניתן לבצע בגישה פתוחה או גישה לפרוסקופית\רובוטית.
גישה פתוחה – ניתן לבצע דרך חתך בבטן (Retropubic) או דרך חתך מתחת לשק האשכים (Perineal). בגישה לפרוסקופית כריתה מבצעת בעזרת מכשירים שנכנסים לבטן דרך חתכים קטנים כך תהליך החלמה קצר יותר לעומת גישות פתוחות. הניתוח לפרוסקופי ניתן גם לבצע בעזרת רובוט דה וינצ'י (Da Vinci). ה"רובוט" מחזיק מכשירים בזרועות, מצלמה בעלת ראות משופרת וראות בתלת מימד ובאמצעותו ניתן לבצע ניתוח יותר מדויק עם תוצאות יותר טובות. בשערי צדק נמצא רובוט מתקדם מסוג של Xi ונמצאים מומחים בעלת ניסיון רב בניתוחים הללו.

כריתת בלוטות למפה אגניות – בזמן הניתוח ניתן לבצע כריתת בלוטות למפה. מומלץ לבצע זאת אם מחלה בסיכון גבוה\גבוה מאוד או אם חזוי לבלוטות למפה מעורבים 2% או יותר לפי נומוגרמות. כך ניתן לקבל דירוג המחלה מדויק יותר וכך ניתן להוציא הסרטן שהתפשט לבלוטות.

תופעות לוואי של הניתוח יכולות להיות קשורות להרדמה, לכריתת ערמונית או לכריתת בלוטות למפה. אפשר לאבד דם בזמן הניתוח ועקב כך לקבל עירוי דם. תופעות לוואי משמעותיות יותר – הם התקף לב, אירוע מוחי אם תסחיף ריאתי. תופעות ספציפיות לכריתת ערמונית הם אי שליטה בשתן והפרעה בתפקוד המיני. סיכוי להפרעה בתפקוד מיני עולה אם מטופל כבר סובל מזה, אם מבוגר יותר, אם העצבים שאחרים על הזקפה נכרתו בזמן הניתוח לצורך שיפור תוצאות אונקולוגיות. עקב כריתת שלפוחיות הזרע השפיכה לאחר הניתוח ללא נוזל. לפעמים ניתוח יכול להשפיע על אורגזמה עצמה, על אורך של האיבר ולגרום לעקמת הפין. שליטה על שתן בדרך כלל חוזרת לאחר מספר שבועות לאחר ניתוח אך לפעמים דרוש זמן יתר ולפעמים יש דליפת שתן בזמן מאמץ – הרמת משעים כבדים, שיעול וכו'. לא כל התופעות לוואי נזכרו כאן כדי לדבר עם המנתח שלכם.

טיפול בקרינה

טיפול בקרינה או רדיותרפיה הינו שימוש קרינה מייננת בעלת אנרגיה גבוה לצורך השמדת תאי גידול ומניעת חלוקתם. טיפול בקרינה גם פוגע בתאים בריאים. רדיותרפיה הינה אחת מהטיפולים בסרטן ערמונית, קרינה יכולה להיות מכוונת לערמונית וגם לבלוטות לימפה באגן.

קרינה חיצונית (External Beam Radiation Therapy) אחת מהשיטות לתת קרינה לגידול, משתמשים במכונה שמייצרת את הקרינה ומכוונים את הקרניים לגידול דרך העור ורקמות אחרות. לפני הטיפול יתבצע תכנון מדויק בעזרת צילומי CT, תוכנות מיוחדות ומומחים בקרינה כדי להפחית כמות הקרינה לרקמות הבריאות ולתת את מקסימום לגידול. במהלך התכנון יסמנו נקודות על העור המטופל עם דיו מיוחד כדי לכוון את הקרינה בזמן הטיפול. לפעמים מבצעים סימון ע"י חתיכת ברזל קטנה שמוכנסת לתוך הגידול (ערמונית) כך ניתן לראות אותה במהלך הטיפול ולכוון קרניים. במהלך הטיפול טכנאי יהיה בחדר סמוך, כל טיפול בדרך כללי לוקח 10 דקות, בדרך כלל 5 ימים בשבוע במשך 8-9 שבועות.

לעיתים קרובות סירוס כימי (Androgen Deprivation Therapy) משתמשים יחד עם קרינה בסרטן בעל סיכון בינוני ומעלה. במחקרים הראו ששימוש בסירוס לזמן בין 6 ח' עד 24 ח' (תלוי בקבוצת הסיכון) יכול לשפר תגובה לטיפול בקרינה.

יש מגוון שיטות לבצע קרינה חיצונית:

• Three Dimensional Conformal Therapy 3D-CRT – במהלך הטיפול משתמשים בקרינה מתאימה לצורה תלת מימד של הגידול.

• Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT – במהלך הטיפול משתמשים בקרינה עם עוצמה שונה.

• Image Guided Radiation Therapy – במהלך הטיפול הצורה של הגידול וערמונית משתנה, לכן עוקבים אחר השינויים הללו ע"י צילומים ומשנים את קרינה בהתאמה – כדי לשפר דיוק ולא לפגוע באיברים הסמוכים.

• Proton Base Radiation – מבוססת על פרוטון לא על פוטון כמו בשיטות קודמות, אך עדיין אין מספיק מידה בספרות כדי להמליץ על טיפול בקרני פרוטון לעומת פוטון.

• Stereotactic Body Radiotherapy SBRT – שיטה יחסית חדשה, יותר מדויקת לכן ניתן לקצר את הטיפול אך תופעות לוואי שונות מ-IMRT. רק במרכזים עם ניסיון ניתן לקבל את הטיפול.

• Brachytherapy – במהלך הטיפול מכניסים גרעינים בגודל של אורז שפולטים קרינה לתוך הערמונית. ניתן לשלב ברכיתרפיה עם קרינה חיצונית. ברכיתרפיה לבד ניתן להשתמש בסרטן בעל דרגת הסיכון מאוד נמוכה, נמוכה או בינונית טובה בלבד. אפשר לתת בשתי שיטות –

o קבוע או Low Dose Rate LDR מכניסים גרעינים שמכילים פלדיאום או יוד רדיואקטיבי לתוך הרקמת ערמונית דרך העור – גרעינים פולטים קרינה לזמן מסוים ונחשב שיותר מדויק

o זמני או High Dose Rate HDR מכניסים צינורות שמכילים בקצה חומר רדיאקטיבי – אירידאום לתוך הערמונית לזמן מסויים ולאחר סיום טיפול מוצאים.

תופעות לוואי של הקרינה – כמו בניתוח ,ירידה בתפקוד המיני, במיוחד ירידה בזקפות (מתקיימת בהדרגה ולא צייד לאחר הניתוח כמו לאחר הטיפול. תופעות לוואי מינים אחרים כמו קושי לקבל אורגזמה, שפיכה יבשה, שינוי בצבע של שפיכה עלולים לקרות. בעיות עם מתן שתן – צריבה במתן שתן, מתן שתן בתדירות גבוהה, דם בשתן, דליפת שתן בדחיפות יכולים לקרות במהלך או לאחר הטיפול. לאחר ברכיתרפיה עצירת שתן עלולה לקרות או קושי בהטלת שתן. שנים לאחר קרינה דימומים או דחיפות במתן שתן עד דליפת שתן בדחיפות עלולה לקרות. פגיעה בחלחולת – מעי גס אם יפגע – דימומים בפעולת מעי עלולים לקרות, הרגשת דחיפות לבצע פעילת מעיים, שלשולים וכאב בפי הטבעת. שינוי צבע של העור עלול לקרות במהלך הטיפול כמו כוויות מאור שמש. לא כל התופעות לוואי נזכרו כאן – יש לשאול רופא מטפל מומחה בקרינה טיפולית.

טיפול הורמונלי – Hormone Therapy

תאי סרטן זקוקים להורמון גברי – טסטוסטרון כדי לגדול. טיפול הורמונלי יוביל להפסקת יצור טסטוסטרון (סירוס כימי) כך תאי סרטן ללא טסטוסטרון יאטו לגדול ואך יקטינו בנפח לתקופה מסוימת.

סוגים שונים של טיפול הורמונלי:

• כריתת אשכים משני צדדים בניתוח

• זריקה מסוג של LHRH Agonist מפסיקים יצור טסטוסטרון ממקור אשכים, זריקה נותנת פעם ב-3 או 6 חודשים

• זריקה מסוג של LHRH Antagonist מנגנון פעילה במקצת שונה מתרופה קודמת אך אותם תוצאות – מפסיקה יצור טסטוסטרון ממקור אשך, זריקה ניתנת פעם בחודש

• תרופה פומית – כדור מסוג של Antiandrogen – הם חוסמים קולטנים לטסטוסטרון על תאי סרטן.

• תרופות שמעקבות בניית טסטוסטרון בתוך התא – Androgen Synthesis Inhibitors

לפעמים נותנים שילום של התרופות הללו, לפעמים נותנים לזמן מסוים ומפסיקים.

תופעות לוואי של הטיפול הורמונלי:

לטיפול הורמנלי יש תופעות לוואי רבות והן תלויות מגורמים אחרים – גיל המטופל, בעיות בריאותיות שונות, תקופת הטיפול וכו'.

• השפעה על חשק מיני ועל תפקוד מיני – ברור שסירוס כימי יוריד חשק מיני ותפקוד מיני ויש עדויות בספרות שגם עלולים להיות שינויים ברקמות אחריות על הזקפה לאחר 6 חודשי טיפול

• טיפול הורמונלי עלול להחליש את העצמות – לגרום לאוסטאופורוזיס או אוסטאופניה לכן חשוב לעקב על בריאות עצם ע"י בדיקות ולטול כמות מספקת של סידן וויטמין D, במידה וצורך לקחת תרופות שמחזקות עצמות.

• עלית במשקל, איבוד מסת השריר

• עלול לגרום לסכרת

• להחמיר או לגרום למחלה לבבית – התקף לב וכו'

• יכולים להופיע גלי חום, שינוי במצב רוח וחולשה

• עלולים להשפיע לתפקוד קוגניטיבי או לעלות סיכון לחלות בדמנציה

• גדילת שדיים או כאב

לא כל התופעות לוואי רשומים כאן, יש לדבר עם הרופא על תופעות לוואי ספציפיות לטיפול שהוא נותן.

טיפולים אחרים

Cryosurgery – טיפול ע"י קור, בדרך כלל ניתן למטופלים שסרטן שלהם חזר מקומית למרות קרינה או ניתוח. מחתים נכנסים דרך העור מתחת לאשכים לערמונית ודרך מחתים הללו עוברת גז שמקרר את רקמת ערמונית כך הורג תאי סרטן. לטיפול יש תופעות לוואי רבים כולל הפרעות בתפקוד מיני קשים, חוסר שליטה בשתן ואחרים.

High Intensity Focused Ultrasound – HIFU – שימוש גלי על שמע לצורך חימום של רקמת ערמונית והריגת תאי סרטן. בדרך כללי מומלץ לשימוש לאחר כשלון טיפול ע"י קרינה או ניתוח. טיפול יחסית חדיש ולא נבדק לעומק. תופעות לוואי בדרך כלל הם – עצירת שתן, הפרעה בתפקוד מיני, חוסר שליטה בשתן וכו'.

טיפול שעובדים למערכת החיסון – Immunotherapy

Sipuleucel-T – מלמדים את המערכת החיסון של המטופל את כדורים הלבנים שלו איך להילחם עם תאי סרטן, לא קיים בארץ, לא מתאים לכולם.

Pembroluzumab – רק כ-5% מהמטופלים יכולים להרוויח מהטיפול הנ"ל אם ברקמת הגידול נמצאו שינויים מסוימים (MSI-H, MMR).

טיפול כימי

משתמשים בתרופות שהורגות תאים סרטנים.

Docetaxel and Cabazitaxel – תרופות נמצאים בשימוש בטיפול בסרטן הערמונית ומתקדם, הן יכולים לשפר הישרדות, לשפר ולעקב תסמינים, לעקב גדילת הגידול ולהוריד PSA.

תרופות רדיואקטיביות

Radiopharmaceuticals – תרופות אשר מכילות חומר רדיואקטיבי. דוגמה - Radium-223 – זאת תרופה שמוזרקת דרך הווריד ומשתמשים בה כדי לטל בסרטן שהתפשט לעצמות. רדיאום 223 יכול לשפר הישרדות, להקל על כאב ולעקב התקדמות המחלה בעצמות.

מחקרים

יתרונות של המחקר – אתה יכול לקבל טיפול יעיל ראשון ללא עלות, מעקב מסודר ובדיקות מסודרות במגרת צוות המקצועי, אתה יכול לעזור אנשים אחרים. חסרונות של המחקר – הטיפול לא יעבוד, תופעות לוואי בלתי צפויים, יצטרך לעבור יותר בדיקות שונות.

טיפולים שטרם הוכיחו להיות בטוחים ויעלים:

טיפול בקור – Cryosurgery

HIFU

Vascular Targeted Photodynamic Therapy

הנחיות לטיפול, טיפול ראשוני

סיכון מאוד נמוך – סרטן אובחן עקב PSA גבוה, בלתי נמוש ובלית נירא ב-US, ציון גליסון 3+3=6, PSA פחות מ-10, פחות מ-3 גלילים מעורבים בגידול ולא יותר מ-50% בכל גליל וצפיפות PSA פחות מ-0.15 (PSADensity). פעם כל המטופלים מקבוצה זאת טופלו, היום למדנו שהמטופלים הללו מקבלים טיפול יתר ובדרך סובלים יתר מתופעות לוואי של הטיפול ולא מסרטן.

אם תוחלת חיים הצפויה פחות מ-10 שנים – הומלץ על מעקב בלבד, סיבות בריאותיות אחרות ישפיעו על הבריאות של המטופל ולא סרטן ערמונית. מומלץ לבצע מעקב על ידי PSA ובדיקה רקטלית, במידה וסרטן מתקדם ניתן לתת טיפול הורמונלי כדי להקל על תסמינים.

אם תוחלת חיים בין 10 ל-20 שנה – מומלץ לבצע מעקב פעיל – הוא שונה ממעקב רגיל ומילה מפתח – פעיל. מעקב פעיל כולל ביופסיות חוזרות ובדיקות נוספות בנוסף ל-PSA ובדיקה רקטלית. במידה ומחלה תתקדם בגליסון או בנפח הרופא יכול להמליץ על הטיפול. לפעמים המטופל עצמו יכול לבחור לעבור את הטיפול מסיבות אישיות. בדרך כלל במסגרת מעקב פעיל מבצעים PSA כל 6 ח' ובדיקה רקטלית לפחות פעם בשנה, משלבים בדיקת MRI ומבצעים ביופסיות חוזרות פעם בשנה-שנתיים.

אם תוחלת חיים מעבר ל-20 שנה אז הומלץ מעבר למעקב פעיל לשקול טיפול על ידי ניתוח או קרינה שיכולה להיות פנימית ע"י גרעינים רדיואקטיביים - ברכיתרפיה או חיצונית EBRT.

סיכון נמוך – סרטן שלא ניתן למשש או כן ניתן למשש אך בנפח קטן ובאונה אחת של הערמונית, עם ציון גליסון 3+3=6, PSA פחות מ-10.

אם תוחלת חיים פחות מ-10 שנים מומלץ לבצע מעקב. אם תוחלת חיים יותר מ-10 שנים ניתן לבחור בין מעקב פעיל, ניתוח או קרינה (חיצונית או ברכיתרפיה).

סיכון בינוני טוב – סרטן שניתן למשש או גליסון 3+4=7 או PSA 10-20 ו% גלילים חיובים פחות מ-50%. אם תוחלת חיים פחות מ- 10 שנים – ניתן לבחור בין מעקב או קרינה. אם תוחלת חיים יותר מ- 10 שנים – ניתן לבחור בין מעקב פעיל, ניתוח +\- כריתת בלוטות למפה מאגן אם סיכוי למעורבות 2% או יותר על פי נומוגרמות או קרינה (חיצונית או ברכיתרפיה ללא טיפול הורמוניל).

סיכון בינוני לא טוב – סרטן שניתן למשש או גליסון 3+4=7 או 4+3=7 או PSA 10-20. אם תוחלת חיים פחות מ-10 שנים מומלץ לבצע קרינה חיצונית או שילוב חיצונית עם פנימית וטיפול הורמונלי לתווך קצר (4-6 חודשים) מומלץ לקבל. ניתן גם לבצע מעקב. אם תוחלת חיים יותר מ-10 שנים מומלץ לעבר ניתוח +\- כריתת בלוטות למפה מאגן אם סיכוי למעורבות 2% או יותר על פי נומוגרמות או קרינה (חיצונית או שילוב חיצונית עם פנימית) וטיפול הורמונלי לתווך קצר.

סיכון גבוה או מאוד גבוה – סרטן שניתן למשש וציון גליסון 8 ויותר, או PSA מעל 20. ללא קשר לתוחלת חיים יש לטפל בסרטן הנ"ל. מומלץ לבצע קרינה יחד עם טיפול הורמונלי לתווך 2-3 שנים, ניתן לשלב קרינה חיצונית עם פנימית. ניתן לבצע ניתוח יחד עם כריתת בלוטות לימפה מאזור האגן.