מנהל המרכז

פרופ' עפר שנפלד

​המרכז לאורולוגיה שחזורית ותפקודית במרכז הרפואי שערי צדק

המרכז לאורולוגיה שחזורית ותפקודית במרכז הרפואי שערי צדק עוסק במיומנות גבוהה באבחון וטיפול של הפרעות במבנה ובתפקוד דרכי השתן. כפי שניתן לקרוא בהמשך האורולוגיה השחזורית והאורולוגיה התפקודית הן שתי תחומים במקצוע האורולוגיה המשיקים אחד לשני ולעתים קרובות בלתי ניתנות להפרדה.

מהיא אורולוגיה שחזורית?

אורולוגיה שחזורית הנה תת תחום של מקצוע האורולוגיה העוסק בטיפול ותיקון של חלקים בדרכי השתן בהם קיים מום או פגיעה מבנית בעקבות חבלה, מחלה, ניתוח או מום מולד. כאשר פגיעה מבנית זו פוגעת בתפקוד יש לשקול ניתוח משחזר. לעתים קרובות ניתוחים שחזוריים בדרכי השתן דורשים העברת רקמות בריאות לשם תיקון החלק הפגום. הגישה השחזורית היא ניתוחית מעיקרה ומבוססת על ניתוחים בהם מתקנים את החלק הפגום על מנת להחזירו לתפקוד דומה עד כמה שאפשר לבריא. ניתוחים שחזוריים דורשים מיומנויות כירורגיות בתחומים שונים הכולים כאילה שמקורם בכירורגיה אורולוגית כללית, כירורגיה פלסטית וכירורגיה כללית. לעתים ניתוחים שחזוריים אף דורשים שיתוף פעולה של מספר מומחים מתחומים שונים. דוגמאות למצבים אורולוגיים בהם ניתן לטפל בניתוחים שחזוריים הם היצרויות או פגיעות בשופכן (ureter) הצינורות המחברים בין הכליות וכיס השתן, פגיעות בכיס השתן, ליקויים ומחלות של השופכה (היצרויות ופיסטולות בשופכה בגברים ונשים, סעיפים וציסטות של השופכה בנשים), פגיעות או מומים במבנה איברי המין בגבר (עקמת של הפין או אין אונות) והפרעות בשליטה בשתן עקב פגיעה במערכת הסוגרים.




מה היא אורולוגיה תפקודית?

אורולוגיה תפקודית היא תת תחום של מקצוע האורולוגיה העוסק במגוון רחב של מחלות ומצבים הגורם להפרעות בתפקוד דרכי השתן התחתונות (כיס השתן, הסוגרים והשופכה) ובתפקוד המיני. דוגמאות להפרעות בתפקוד דרכי השתן כוללות קשיים בהתרוקנות (השתנה) וקשיים בשליטה בשתן (אי נקיטה, אי שליטה ודליפת שתן לא רצונית). הפרעות בתפקוד המיני (בגברים) כוללות הפרעות בחשק המיני, הפרעות או חסר זקפה, ליקויים במבנה הפין המפריעים לקיום יחסי מין, הפרעות בשפיכה ובאורגזמה.
סיבות להפרעות בתפקוד דרכי השתן התחתונות יכולות לנבוע מהפרעות או פגיעות במבנה כגון הגדלת ערמונית, היצרות בשופכה, פגיעה בכיס השתן וכד׳ או מהפרעות הנובעות ממחלות אחרות כגון פגיעות ומחלות במערכת העצבים ודרך כך במנגנוני הבקרה על תפקוד כיס השתן.


היצרות השופכה (urethral stricture)

מה היא השופכה? השופכה הגברים ונשים היא צינור דק אשר תפקידו העיקרי אצל גברים ונשים הוא להעביר את השתן מחוץ לגוף. בנוסף לשופכה יש גם תפקיד חשוב בשפיכת הזרע בגברים. לעתים צלקת או נפיחות בדופן השופכה עקב פציעה או זיהום חוסמת או מאטה את זרימת השתן בצינור זה נוצר מצב הנקרא היצרות בשופכה.
מה קורה בתנאים רגילים? 
שלפוחית השתן מתרוקנת דרך השופכה  אל מחוץ לגוף . השופכה הנשית היא הרבה יותר קצרה מזו של הזכר. אצל גברים, השתן חייב לעבור מרחק ארוך יותר מן השלפוחית דרך השופכה כולל שופכת הפין.
בגלל ששופכת הגבר ארוכה יותר היא נוטה יותר להיפגע משופכת האישה ולכן היצרות בשופכה נפוצה בהרבה בגברים מאשר בנשים.


 

אצל גברים, החלק הראשון של השופכה, הנקרא השופכה האחורית אורכו 5-7 סנטימטרים. השופכה האחורית כוללת את:

צוואר שלפוחית השתן (הפתח דרכו שלפוחית השתן מתרוקנת).

את שופכת הערמונית (החלק של השופכה המוקפת על ידי הערמונית - prostate).

את השופכה הממברנוטית (חלק השופכה המוקף על ידי שריר הסוגר העוזר במניעת דליפת שתן).

היצרויות המתרחשות בחלקים אילו של השופכה נקראות היצרויות של השופכה האחורית.

 

אצל גברים, יתר השופכה כ-20 ס״מ, נקראת השופכה הקדמית. השופכה הקדמית כוללת:

את השופכה הבולארית (המשך בשופכה העוברת מאחורי ובתוך שק האשכים)

את שופכת הפין (בתוך ולאורך החלק התחתון של הפין)

את פתח השופכה (היציאה בקצה הפין)

היצרויות המתרחשות בחלקים אילו של השופכה נקראות היצרויות של השופכה הקדמית.

 

אצל נשים השופכה עוברת מאחורי הקיר הקדמי של חלל הנרתיק.

מהן הסיבות להיצרות בשופכה? גברים נוטים יותר לקבל מחלת או פציעות בשופכה בגלל השופכה ארוכה שלהם. מסיבה זו, היצרויות נפוצים יותר אצל גברים. הם נדירות אצל נשים ותינוקות.

היצרות (צמצום של חלל השופכה) יכולה לקרות בכל חלק של השופכה מן השלפוחית עד קצה הפין. היצרות כזו  מגבילה או מאיטה את זרימת השתן החוצה ולעתים עד כדי עצירה או חסימה מוחלטת. כמה סיבות נפוצות להיצרות הן:
  • טראומה או חבלה לשופכה.
  • זיהום כגון מחלת מין או סיבה דלקתית אחרת.
  • נזק שנגרם תוך ניתוח או פעולה מכשירנית אחרת דרך השופכה כולל הכנסת צנתר (קטטר).
  • מצבים הגורמים  לנפיחות או בצקת ברקמת השופכה.

 

דוגמאות למצבים המביאים להתפתחות היצרות בשופכה הקדמית בגברים הן פגיעה מנפילה וחבלה לכיס האשכים או הפריניום, ניתוח ערמונית, ניתוח לריסוק או הרחקת אבן בדרכי השתן, צנתור או ניתוחים אחרים בדרכי השתן. אם זאת ברוב המקרים לא ניתן לייחס את ההיצרות לטראומה או מצב ספציפי.

פגיעות בשופכה האחורית הן פגיעות מיוחדות הנגרמות בדרך כלל על ידי טראומה קשה עם שברים בעצמות האגן. במקרים אילו השופכה האחורית נפגעת או אף נתלשת, במקום שבו היא סמוכה ומחוברת לעצמות האגן שנשברו.

סיבות אחרות לחסימת השופכה האחורית הן הגדלה שפירה או ממאירה של הערמונית (פרוסטטה). למרות שמצבים אילו נפוצים הם אינם נחשבים ״היצרות בשופכה״.

 

מה הסימנים של היצרות בשופכה? כאשר קיימת היצרות בשופכה הדבר יכול לגרום להחלשות זרם השתן ולעתים אף לעצירה מוחלטת של זרימת השתן. חולה עם היצרות כזו עלול לחוש בקושי או כאב בהשתנה, בזרם מפוצל או מתיז, זרם חלש עד כדי טפטוף. לעתים יכולים  להתפתח זיהומים או דימומים בשתן, נפיחות בפין וקשיים בשליטה בשתן.

משך הזמן עלולים להגרם גם נזקים לכיס השתן ולכליות עקב המאמץ והלחץ הנדרש להתרוקנות כנגד ההיצרות ועקב השתן הכלוא בכיס השתן.

 

כיצד מאבחנים היצרות בשופכה? מלבד סיפור המחלה האופייני וממצאים בבדיקה גופנית, הרופא עשוי להיעזר בבדיקות שונות כדי לאבחן היצרות שופכה:

בדיקת זרימת השתן (אורופלומטריה) מבוצעת על ידי השתנה לתוך מכשיר ממוחשב הרושם תרשים מדויק של מהירות זרימת השתן לאורך ההשתנה.

בדיקת אולטרה סאונד יכולה לשלול גורמים אחרים להפרעות במתן השתן כמו גם להעריך האם יש שתן שנותר כלוא בכיס השתן לאחר סיום ההשתנה עקב חסימה במוצא כיס השתן.

בדיקת ציסטואורטרוסקופיה (נקראת גם ציסטוסקופיה) מבוצעת על ידי סיב אופטי דק המוחדר דרך פתח השופכה ומאפשר לבחון בראיה את חלל השופכה ושינויים בדופן השופכה

צילומי רטנגן של השופכה (אורטרוגרפיה או ציסטואורטרוגרפיה) מבוצעים על ידי הזלפה של חומר ניגוד דרך פתח השופכה עד לכיס השתן ושיקוף או צילום רנטגן גם בזמן ההזלפה ובהמשך לאחר מילוי כיס השתן גם בזמן ההשתנה. בדיקה זו מאפשרת להעריך את המיקום והאורך של ההיצרות בשופכה כמו גם להעריך את מידת ההפרעה שהיא גורמת לזרימת השתן.

כיצד מטפלים בהיצרות בשופכה? קיימות שתי גישות עיקריות לטיפול בהיצרות בשופכה. הגישה האחת היא ״שמרנית״ יותר וכוללת הרחבת שופכה וחיתוך אנדוסקופי של ההיצרות. הרחבה נועדה למתוח ואף לקרוע את רקמת הצלקת בדופן השופכה על מנת ליצור מעבר יותר רחב לשתן דרך השופכה. הרחבה יכולה להתבצע במכשירים שונים כגון קטטרים בגודל הולך ועולה בהדרגה או באמצעות בלון קטן שמנפחים בתוך ההיצרות ועל ידי כך מרחיבים אזור זה של השופכה. חיתוך אנדוסקופי מבוצע באמצעות ציסטוסקופ מיוחד המאפשר לראות את מקום ההיצרות ובעזרת להב או מקור אנרגיה כגון ליזר לחיתוך רקמה. שיטות אילו  נועדו לחתוך דרך ההיצרות על מנת ליצור מעבר יותר רחב לשתן דרך השופכה. לעתים לאחר הרחבה או חיתוך עשוי הרופא להחליט להשאיר קטטר בשופכה לזמן מה. למרות ההבדל בין שיטות שמרניות אילו אין הבדל בסיכוי ההצלחה שלהן. נמצא כי הסיכוי שלהן לתת פתרון ארוך טווח לבעיית ההיצרות נע בין 30-50%. ביתר מהקרים ההיצרות תחזור. היצרות אשר טופלה פעם באמצעים שמרניים כנ״ל וחזרה לעולם תחזור אם יבצעו הרחבה נוספת.

הגישה השנייה לטיפול בהיצרות בשופכה היא ביצוע ניתוח לתיקון או שחזור השופכה (נקרא גם פלסטיקה של השופכה (urethroplasty). בניתוחים אילו מתקנים את השופכה הפגועה על ידי שיטות שונות בהן מרחיקים את חלק השופכה הפגוע ומחברים את מקטעי השופכה התקינים או לחליפין מתקנים את השופכה הפגועה בעזרת תלאי של רקמה בריאה המובאת ממקום אחר.