בדיקות דם וצואה המסייעות לאבחון מחלות מעי דלקתיות ולטיפול בהן רופאים נדרשים לעיתים קרובות לאבחן תלונות על כאבי בטן ושלשול קל הנובעים לרוב מסיבות תפקודיות כגון תסמונת המעי הרגיז, אי סבילות ללקטוז והשפעות חולפות של זיהומי מעי. השיקול אם להפנות מטופלים אלה לבדיקות חודרניות של קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה כדי לשלול מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס כיבית) תלוי בדרגת החשד הקליני. מחלות אלה מתבטאות לעיתים בתלונות לא טיפוסיות, דבר העלול להשהות את משך הזמן מהופעת התלונות ועד האבחנה והטיפול. מחקרים הראו שמשך האבחנה של מחלת קרוהן עלול להיות כשנה ואף יותר.
ניתן לבדוק מדדי דלקת בדם (בעיקר CRP - C-Reactive Protein) ושקיעת דם (ESR) כסמנים לא ישירים אך אלה לא מדויקים דיים. כרבע מהחולים במחלות מעי דלקתיות עם דלקת קלה מקבלים תוצאות תקינות לחלוטין בבדיקות דם (והדבר נכון במיוחד לקוליטיס כיבית). הצורך לאבחן במדויק את רמת הדלקת במעי קיים גם בזמן מחלה מאובחנת וידועה. לא תמיד התלונות משקפות את מצב הדלקת במעי והדבר נכון במיוחד במחלת קרוהן. קיימים מחקרים רבים המצביעים על קשר ברור בין הגעה למצב של ריפוי הדלקת ברירית המעי (Mucosal Healing) לבין פרוגנוזה טובה יותר של היעדר פעילות המחלה וסיבוכיה. לכן אנו מעוניינים לדעת, מעבר לתלונות המטופל, גם מה מצב המעי עצמו. לשם כך עומדות לרשות המטפל בדיקות ייעודיות למחלות מעי דלקתיות כגון קלפרוטקטין בצואה וסרולוגיה בדם. בנוסף, קיימות בדיקות חדשניות שעוזרות לתכנן את הטיפול התרופתי באופן פרטני לכל מטופל ומטופלת.
בדיקת קלפרוטקטין בצואה
מה זה?
קלפרוטקטין הוא חלבון המופרש מתאי דלקת במעי,ורמתו בצואה עשויה לבטא באופן טוב יותר מבדיקות דם אם יש דלקת במעי ואם כן - מה רמתה. החלבון יציב מאוד ולכן ניתן למסור דגימת צואה בת כמה ימים אם כי רצוי דגימה בת פחות מיממה ושנשמרה בקירור ואף בפריזר. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה חדה בשימוש בבדיקה זו בשגרה הקלינית בכל העולם וגם בישראל. הבדיקה זמינה במעבדת גסטרו במרכז הרפואי שערי צדק ובכל קופות החולים. בנוסף קיימות ערכות לרכישה פרטית לביצוע הבדיקה בבית. הערכות הביתיות יחסית אמינות וניתן להיעזר בהם לניהול הטיפול התרופתי.
מתי כדאי לבדוק קלפרוטקטין בצואה?
בזמן האבחנה נשקול לבקש קלפרוטקטין במקרים בהם קיים חשש למחלת מעי דלקתית אך החשש לא גבוה מספיק בכדי להצדיק לכשעצמו בדיקת קולונוסקופיה חודרנית. אנו גם נעזרים בבדיקת
קלפרוטקטין למעקב אחר פעילות מחלה ידועה במקרים בהם אנו מעוניינים להעריך את מצב הדלקת באופן לא פולשני, לדוגמא, בזמן תלונות לא ספציפיות שיכולות לנבוע מסיבות אחרות
)כגון תסמונת המעי הרגיז). בנוסף, בדיקות חוזרות עשויות לספק מידע על מידת התגובה
לטיפולים השונים ואף להתריע על התקף מתקרב. בסיכומו של דבר, מדובר על עוד כלי אבחנתי חשוב בידי המטפל. השימוש בקלפרוטקטין יחד עם כלים מעבדתיים, רדיולוגיים ואנדוסקופיים ובשילוב הערכה קלינית מקיפה, מסייעת למטפל לבנות תמונה כוללת ולענות על השאלה האם יש דלקת במעי ומה חומרתה.
האם זה אמין?
קלפרוטקטין מסוגל להבדיל בין מחלות מעי דלקתיות ולבין תסמונת המעי הרגיז בדיוק גבוה של ~ 90% בזמן האבחנה. קיימים מחקרים שמצאו כי הדיוק גבוה יותר בדלקת במעי הגס יחסית לדק. יש לזכור שכל דלקת במעי (כולל דלקת זיהומית למשל) תגרור עליה של ערכי קלפרוטקטין, כך שערך גבוה לא מאבחן מחלות מעי דלקתיות אלא רק מעלה את הסיכון לכך ומצדיק יבצוע בדיקת קולונוסקופיה. הדיוק של הבדיקה להערכת רמת דלקת במטופל עם מחלה ידועה נמוך יותר. תתכן רמה גבוהה של קלפרוטקטין ללא משמעות קלינית ברורה (הסף התקין בכל מצב טרם הוברר דיו במחקרים). בהערכת מצב מחלה ידועה, הבדיקה עוזרת במיוחד כשמתקבלות תוצאות חריגות (רמה מאוד גבוהה או תקינות לחלוטין) וכן כשיש בדיקה קודמת להשוואה (למשל לפני ואחרי תחילת טיפול מסוים).
לחצו כאן לקריאת ההנחיות לבדיקה
בדיקת סרולוגיה בדם
מה זה?
קיימים סמנים שונים בדם העשויים לעזור באבחון מחלות מעי דלקתיות. שתי הבדיקות הנפוצות ביותר והמצויות ברוב קופות החולים הינן ה - ANCA שעולה בעיקר במחלת קוליטיס כיבית וה- ASCA שעולה במחלת קרוהן. בדיקות סרולוגיות אלו בודקים רמת נוגדנים )הראשון כנגד מרכיב אנושי והשני כנגד מרכיב פטרייתי) שהם לכשעצמם חסרי חשיבות בהתהוות הדלקת אבל מהווים סמנים לקיום המחלה. קיימים מערכים נוספים של סרולוגיות בעולם אך אלו לא זמינים במסגרת קופת חולים ועלותם הגבוהה לרוב לא מצדיקה שימוש בהם.
מתי כדאי להיבדק באמצעות בדיקה זו?
ניתן לערוך את בדיקות הדם בזמן האבחנה לשלוש מטרות: הראשונה )בדומה לבדיקת קלפרוטקטין(
נועדה לאתר מטופלים עם תלונות מערכת העיכול שצריכים לעבור בירור נוסף )כגון קולונוסקופיה או הדמייה). השנייה, בכדי להבדיל בין קוליטיס כיבית לקרוהן במקרה של דלקת לא טיפוסית במעי הגס
(אנו קוראים למצב זה IBD-unclassified או בקיצור(IBD-U . השלישית היא לנבא חומרת מהלך מחלה. במחקרים שונים נמצא כי בדיקות סרולוגיות חיוביות בדם עלולות להעיד על מהלך מחלה סוער יותר עם סיכון מוגבר לניתוחים ואשפוזים. לא מקובל לשלוח סרולוגיות למטרה זו בלבד, היות שאין אנו יודעים לכמת את הסיכון ולתרגמו הלכה למעשה לטיפול.
האם זה אמין?
לא במיוחד, אך כשזה חיובי זה עשוי לעזור באבחנה. שיעור ה- ASCA חיובי) ו-- ANCA שלילי) בנוכחות מחלת קרוהן הוא כ 70%- בעוד שיעור בדיקה חיובית באוכלוסייה הכללית הוא כ ANCA .5%- חיובי במחלת קוליטיס כיבית )בנוכחות ASCA שלילי) הוא כ 60-70%- בעוד שיעורו באוכלוסייה הכללית הוא10-15% .הדיוק יורד כשהמטרה הינה להבדיל בין קוליטיס כיבית למחלת קרוהן בדלקת במעי הגס מסוג IBD-U. ככל שהתוצאה המתקבלת גבוהה יותר - כך אמינות הבדיקה עולה.
בדיקות עזר למתן תיופורינים (אימורן ופורינטול)
מה זה?
אימורן ופורינטול הן תרופות המווסתות את פעילות המערכת החיסונית, ובכך מביאות להפחתת התגובה החיסונית העודפת במעי. התרופות מתחילות לעבוד לאחר 2-4 חודשי נטילה ולכן יעילותן בעיקר בשמירה
על הפוגה ולא בהשראתה. התרופות מתפרקות בגוף לשני חומרים עיקריים: 6TG שהינו החומר הפעיל אך ברמות גבוהות מדי עלול לגרום לתופעות לוואי בגין ירידה בספירת הדם, ו- 6MMP שהינו חומר בלתי פעיל ועלול לגרום לעליה בתפקודי כבד. הרמות נקבעות, בין השאר, על ידי פעילות אנזים שנקראTPMT. לאחר תחילת נטילת התרופות יש צורך בבדיקות דם תכופות בכדי להבטיח את בטיחות הטיפול. כאן המקום להדגיש, שברוב המקרים יעילות התרופה בשליטה על המחלה עולה על הסיכון של תופעות לוואי אפשריות. ניתן לבדוק את פעילות האנזים TPMT טרם תחילת הטיפול ובכך לנבא חלק מן הסיכון לתופעות לוואי. ניתן לבדוק את האנזים בצורה גנטית ובצורה של פעילות אנזים ביוכימית. סמנים גנטיים ניתנים לבדיקה במספר מרכזים רפואיים אך נמצא כי ביהודים, רק שליש מאלו עם פעילות נמוכה יהיו חיוביים לסמנים הגנטיים. ניתן לבדוק את הפעילות הביוכימית של האנזים בנוסף לגנטיקה ובכך לזהות אוכלוסייה נוספת בסיכון לתופעות לוואי באופן מדויק יותר. יתרה מכך, בדיקת פעילות האנזים) בניגוד לגנטיקה) מאפשרת לזהות מטופלים עם פעילות אנזים גבוהה מדי וכך לנבא חלק מהמקרים בהם התרופה עלולה לא להיות יעילה ואף לגרום לעליה בתפקודי הכבד. לאחר תחילת הטיפול ניתן לבדוק את רמתם בדם של שני תוצרי הפירוק של התרופות 6TG ו - 6MMP – וכך להבין האם ניתן להעלות את המינון, האם יש צורך להוריד את המינון או שהתרופה לא מתאימה למטופל.
מתי כדאי להיבדק בבדיקה זו?
בדיקת TPMT שגרתית בארה"ב טרם תחילת טיפול באימורן או בפורינטול אך לא מחוייבת בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות. בארצות אירופה שכיחות ביצוע הבדיקה תלויית מדינה - יש מדינות שזו רוטינה ויש שפחות. התוצאות עוזרות בקביעת מינון, בהחלטה על הטיפול האופטימלי ובקביעת תדירות נטילת בדיקות הדם לאחר תחילת טיפול. לגבי בדיקת רמות תרופה )רמות 6TG ו-(6MMP, אלו עשויים בהחלט לעזור במצבים בהם עולה חשד לתופעות לוואי )כגון עליה בתפקודי כבד על רקע לא ברור, ירידה בספירת הדם ותופעות קליניות שונות כגון נשירת שיער) או במצבים בהם ההשפעה הקלינית של התרופה חלקית ואנו מעוניינים לבחון באופן ישיר את רמת החומר הפעיל בגוף. הבדיקה גם עשויה להעיד על מצבים בהם המטופל אינו נוטל את התרופה באופן סדיר.
האם זה אמין?
בדיקת ה- TPMT הגנטית אמינה כשהיא חיובית אך לא כשהיא שלילית )מכיוון שרק שליש מהמקרים של פעילות אנזים ירודה קשורה לתשובה גנטית חיובית).יתרון הבדיקה הגנטית בכך שהיא לא מושפעת ממתן תרופות וניתנת לביצוע גם תוך מתן אימורן/פורינטול (בניגוד לבדיקה הביוכימית). מצד שני, הבדיקה הביוכימית של בדיקת פעילות האנזים מזהה אוכלוסיות נוספות בסיכון וזיהוי של פעילות גבוהה מדי של האנזים. ראוי להדגיש כי תשובה תקינה אינה מבטלת לחלוטין את הסיכון לתופעות לוואי וחובה להיות במעקב רפואי ומעבדתי צמוד. מדידת רמות התרופה )רמות 6TG ו (6MMP – אמינה במידה ומתקבלת תוצאה חריגה. במקרים אלו ניתן להסתמך על התוצאה בתכנון הטיפולי.
בדיקות עזר למתן תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF (רמיקייד והומירה)
מה זה?
התכשירים הביולוגיים רמיקייד והומירה הם למעשה נוגדנים מלאכותיים שמיועדים לנטרל מולקולה דלקתית בשם TNF. הטיפול דומה במקצת לטיל המתמקד במטרה מובחרת ללא פגיעה בתהליכים מקבילים. תכשירים אלה נחשבים יעילים מאוד הן בהשראת רגיעה והן בשמירתה גם במחלת קרוהן וגם בקוליטיס כיבית ואף עשויים להשרות ריפוי הדלקת במעי ועידוד גדילה בילדים. עם זאת, ישנם מצבים בהם התרופה מפסיקה לעבוד עם הזמן, לרוב עקב הרס התרופה על ידי הגוף (הגוף מפתח נוגדנים כנגד חלבון התרופה, שהוא נוגדן זר לגוף). ניתן למדוד את רמת התרופה וקיום נוגדנים עצמיים כנגד התרופה בזמן אמת, ממש לפני מתן התרופה. הרמות עשויות לעזור בקביעת מינון התרופה ובהחלטה האם יש מקום לעבור לטיפול חלופי. הבדיקה נעשית במספר מרכזים כגון בתל השומר, איכילוב ורמב"ם.
מתי כדאי להיבדק בבדיקה זו?
קיימות עדויות שרמת תרופה מספקת מנבאת סיכוי גבוה יותר להגיב לאורך זמן לטיפול; במידה והרמה מתבררת כנמוכה, העלאת המינון עשויה למנוע איבוד תגובה. אנו מבקשים את הבדיקה בעיקר במקרים בהם אין שיפור קליני מספק או שהיה שיפור ואבד עם הזמן. עם הזמן השימוש בבדיקות אלו עולה בהדרגה היות והמידע לגבי רמת התרופה עשוי לעזור בתכנון הטיפולי המיטבי גם בזמן רגיעה.
האם זה אמין?
הבדיקה יחסית אמינה, בייחוד כשמתקבלת תוצאה חריגה בצורה מובהקת )למשל העדר תרופה בדם
וקיום נוגדנים בכמות גדולה).