Хирургическое лечение рака молочной железы
На протяжении всей истории хирургического лечения рака молочной железы главное, к чему стремились врачи – уменьшить степень и объем хирургического вмешательства, снизить физический и эмоциональный ущерб вследствие операции, сохранив высокими шансы на выздоровление.
Операция включает в себя удаление опухоли молочной железы и одновременно –  резекцию подмышечных лимфоузлов или взятие пробы тканей лимфоузлов на анализ. В настоящее время большинству пациенток выполняются «операции с сохранением молочной железы», полностью удалять орган нет необходимости. У большинства пациенток также можно свести к минимуму хирургическое удаление подмышечных лимфатических узлов, а значить снизить риск развития осложнений.
 
Мастэктомия (удаление молочной железы)
Лечение опухоли может быть хирургическим, т. е. выполняется операция мастэктомии. Сегодня эта операция включает в себя удаление ткани молочной железы (на самом деле, по техническим причинам, 95% тканей), в том числе части кожных тканей в области соска и ареолы.
Операция, как правило, не включает в себя удаление грудной мышцы. Если пациентка изъявляет желание, можно выполнить реконструкцию молочной железы с использованием методов пластической хирургии. Реконструкция осуществляется пластическими хирургами во время мастэктомии или после нее. В Израиле реконструкция молочной железы рассматривается как компонент лечения и поэтому она входит в корзину здоровья и оплачивается больничной кассой.
 
Виды мастэктомии
Стандартная операция выполняется через эллиптический разрез, который начинается рядом с осевой линии грудины и поднимается вверх к подмышечной впадине. Сосок и ареола удаляются.
Мастэктомия с сохранением кожи: осуществляется через ограниченный разрез вокруг ареолы с немедленной реконструкции молочной железы. Сосок и ареола удаляются, и, как правило, реконструируются в дальнейшем. Такой подход имеет более приемлемый косметический результат, чем реконструкция после стандартной операции. Решение о типе операции зависит от онкологической целесообразности. Мастэктомия с сохранением кожи также служит профилактической мастэктомией у женщин с особенно высоким риском развития заболевания, главным образом у носительниц мутации в BRCA.
Подкожная мастэктомия: мастэктомия с сохранением соска и ареолы. Косметический  результат, несомненно, превосходный, но операция вызывает много споров среди врачей, так как сосок и ареола содержать очень большое количество тканей молочной железы. В качестве профилактической операции подкожная мастэктомия не полностью достигает своих целей. Некоторые врачи сочетают этот метод с радиотерапией в области ареолы. Нам неизвестно о применении этого подхода в Израиле.
Более подробную информацию можно найти в главе, посвященной профилактике рака молочной железы и ее реконструкции.
 
Операции с сохранением молочной железы
Другие операции на молочных железах – резекция опухоли и близлежащих тканей. Эта процедура также называется органосохраняющей операцией молочной железы или ВСТ (англ. breast conserving treatment).
Основные методы – лампэктомия (англ.lumpectomy), т.е. удаление опухоли (уплотнения) и квадрантэктомия (Quadrantectomy), т.е. удаление квадранта молочной железы. Такая операция возможна, когда опухоль находится в одном определенном участке молочной железы и не является многоочаговой или диффузной.
Частичная резекция иногда выполняется, если несколько опухолей расположены близко к одному квадранту молочной железы. Но обычно, если опухоль многоочаговая, необходима тотальная мастэктомия. Для принятия решения об объеме хирургического вмешательства также принимают во внимание «предраковую» опухоль (DCIS).
 
Соотношение между размером образования и размером молочной железы
Еще одно условие, при котором проводят щадящую операцию –  соотношение между размером новообразования и размером молочной железы. Иногда частичную мастэктомию можно делать, даже когда новообразование относительно большое (но и молочная железа достаточно большая), а если очаг поражения среднего размера при маленьком размере молочной железы, делают тотальную мастэктомию.
Когда новообразование слишком большое по сравнению с размером молочной железы, к частичной мастэктомии можно прибегать после того, как уменьшен размер новообразования. Для этого назначают лекарственную терапию до операции, которая называется неоадъювантной терапией. По большей части новообразование уменьшается настолько, что можно проводить частичную мастэктомию. Неоадъювантная терапия иногда можно также назначаться перед тотальной мастэктомией, если опухоль слишком велика чтобы быть операбельной, но это происходит сегодня не часто. Неоадъювантная терапия также назначается при воспалительной опухоли молочной железы, при наличии пораженных подмышечных лимфатических узлах, которые, по данным диагностического исследования, будет трудно удалить.
 
Частичная мастэктомия и лучевая терапия
При частичной мастэктомии требуется проведение послеоперационной лучевой терапии (радиотерапии), даже если бы после тотальной мастэктомии облучение на область операции не делалось. Иногда пациентки предпочитают тотальную мастэктомию, чтобы избежать лучевой терапии. Как правило, это пожилые женщины, которые не хотят переживать проблемы, связанные с облучением, и воспринимающие утрату молочной железы на так трагично, как молодые.
 Иногда до операции врачи считают, что вероятность необходимости облучения после тотальной мастэктомии низка, но окончательное подтверждение этому будет получено только после операции.
Кроме того, нет никакой связи между видом операции и необходимостью химиотерапии, которая назначается в зависимости от характера опухоли. То есть, тотальную мастэктомию не выбирают ради того, чтобы избежать химиотерапии.
 
Прогноз выздоровления
Шансы на выздоровление зависят от наличия или отсутствия метастаз опухоли в отдаленные органы. При частичной мастэктомии шансы на выздоровление не ниже по сравнению с тотальной мастэктомией, а в некоторых случаях  даже выше.
Это происходит из-за того, что в определенных случаях облучение после частичной мастэктомии (которое, как уже упоминалось, не было бы назначена после тотальной мастэктомии) повышает скорость послеоперационного восстановления. Тем не менее, важно обратить внимание на то, что частичная мастэктомия сопряжена с несколько более высоким уровнем риска локорегионарного рецидива опухоли молочной железы.
 
Повторная операция
При частичной мастэктомии есть риск необходимости повторной операции после расшифровки результатов лабораторных исследований (которые получают только после операции). Это происходит, как правило, из-за недостаточного объема резекции пораженных тканей опухоли. Необходимость в повторной операции составляет, как правило, около 20%. Важно отметить, что повторные операции по расширению объема мастэктомии являются короткими и относительно легкими.
Еще одна причина, достаточно редкая, для повторной операции – результаты более подробного, чем дооперационного, лабораторного исследования тканей опухоли, согласно которым требуется тотальная мастэктомия. Такая ситуация, очевидно, может разочаровать пациентку, но стоит помнить, что это не имеет никакого значения с точки зрения прогнозов выздоровления.
Еще одно соображение, со стороны медицинского персонала или пациента – качество врачебного наблюдения после частичной мастэктомии. Если характер тканей молочной железы значительно затрудняет наблюдение, предпочтительно провести тотальную мастэктомию, с тем чтобы избежать позднего обнаружения рецидива опухоли в будущем.
 
Препараты неоадъювантного лечения  для органосохраняющего лечения молочной железы
При назначении лекарственной терапии для уменьшения опухоли, которая позволит проведение органосохраняющей операции молочной железы (лампэктомия), следует принимать во внимание очень быстрое реагирование на лечение. В этом случае будет труднее определить точную локализацию опухоли не только при пальпации, но иногда и при рентгене или УЗИ. Поэтому, прежде чем начать лечение, границы опухоли отмечают крохотными металлическими скрепками, чтобы впоследствии определить точные границы мастэктомии.
Онкопластические операции
Онкопластические операции – техники, используемые пластическими хирургами для улучшения эстетического вида молочной железы и хирургические техники для благоприятных онкологических результатов. Смотрите главу «Онкопластика».