Биопсия тканей
Характеристики опухоли, о которых речь пойдет ниже, определяются при микроскопическом исследовании тканей молочной железы, взятых во время биопсии или во время операции. При оценке тяжести заболевания важно учитывать все показатели в совокупности, а не рассматривать какой-то отдельный показатель.
В настоящее время характеристики опухоли (не только размер и степень распространения в молочной железе) часто влияют на ход операции и на вид лабораторных исследований удаленной ткани, поэтому желательно получить полную информацию уже при проведении игольной биопсии (см. главу «Генетическая оценка опухолей, диагностический тест Mamaprint»)
 
Типы рака молочной железы
Раковые опухоли молочной железы почти всегда (в 95% случаев) имеют своим источником эпителиальные клетки – то есть, клетки, расположенные в коже и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Эти опухоли и есть рак (карцинома).
Обычные раковые опухоли молочной железы делятся на два основных типа: протоковая карцинома (Ductal  Carcinoma) развивается из молочных протоков и составляет около 85% опухолей; дольковая карцинома (Lobular  Carcinoma) составляет около 15% опухолей рака молочной железы, их источник –  железы, в которых образуется молоко.
Каждый из этих двух типов подразделяется на инвазивные опухоли (стандартные опухоли) и неинвазивные опухоли (раковые клетки которых не имеют способности диссеминировать в отдаленные органы).
В принципе, нет никакой разницы в поведении и прогнозе развития между инвазивными протоковыми опухолями и инвазивными дольковыми опухолями.
 
Неинвазивные опухоли
Протоковые неинвазивные опухоли (Ductal Carcinoma in Situ) на самом деле являются «предраковым» состоянием. Эти опухоли не раковые, потому что не имеют главной особенности опухоли –  способность к метастазированию. Дольковые неинвазивные опухоли (Lobular Carcinoma in Situ) не считаются злокачественными (и даже не предраковыми). Они считаются симптомами повышенного риска в будущем. Повышенный риск относится к обеим молочным железам, но чаще всего этот тип карциномы развивается в той молочной железе, в которой были выявлены пораженные клетки. Поэтому, когда поставлен такой диагноз, пациентка должна находиться под соответствующим наблюдением как человек из группы повышенного риска развития заболевания.
Следует отметить, что чрескожная проба перед операцией может не показать характер опухоли. Сочетание результатов диагностической визуализации с результатами биопсии ткани повышает точность характеристики опухоли, но реальная информация об опухоли становится известна только после ее удаления и лабораторного анализа.
Поэтому дооперационная диагностика может показать неинвазивную опухоль, а послеоперационная – наличие инвазивного компонента. Точно так же, предоперационное обследование может обнаружить инвазивную опухоль, а результаты обследования после операции могут выявить, что опухоль неинвазивная.
 
Редкие формы опухолей молочной железы
Рак Педжета (Paget Disease) выражается в виде экземы сосков, иногда также с вовлечением ареолы.
Воспалительный рак (Inflammatory Carcinoma): клиническая картина заболевания напоминает мастит, но, как правило, без повышения температуры и увеличения количества лейкоцитов, типичных для мастита.  Воспалительный рак молочной железы является более агрессивной формой рака, чем опухоли молочной железы других типов, поэтому покраснение в области молочной железы требует немедленного внимания.
Размер опухоли
Размер опухоли имеет большое значение. Размер опухоли, который дается при оценке прогноза выздоровления и назначения лекарственной терапии – это размер инвазивного компонента опухоли.
Тем не менее, от общего размера опухоли (в случае неинвазивной протоковой опухоли) зависит, как правило, объем резекции тканей (то есть, полная резекция или частичная). Но объем операции не обязательно отражает тяжесть заболевания.
Опухоли делят на 4 группы (от t1 до t4), в зависимости от их размера. Чем выше цифра, стоящая рядом с буквой -t , тем больше опухоль. Тем не менее, это лишь один из многих показателей. Может возникнуть ситуация, когда пациентке поставлен диагноз опухоли t3, но у нее хороший прогноз выздоровления.
Ниже приведены характеристики четырех групп опухолей:
Группа t1: опухоли до 2 см в диаметре. Ввиду существенного увеличения ранней диагностики в последние годы, эта группа теперь подразделена на 3 подгруппы: t 1а (до 5 мм);. t1 b (5 мм - 1 см); и t1c (1 - 2 см).
Группа t2: опухоли 2-5 см в диаметре.
Группа т3: опухоли размером более 5 см.
Группа t4: опухоли, которые метастазировали в грудную стенку или кожу, а также «воспалительные» опухоли.
 
Степень (grade) опухоли
Протоковые опухоли делятся по степеням на 4 группы –  в зависимости от количества пролиферирующих (делящихся) клеток, внешнего вида структуры ткани и самих клеток.
Чем ниже степень, тем меньше количество пролиферирующих клеток, и тем больше внешний вид ткани и клеток похож на нормальный.  Эти опухоли характеризуются, как правило, меньшей агрессивностью.
По разным причинам для дольковых опухолей степень обычно не определяется. Некоторые специалисты рассматривают их как эквиваленты протоковых  опухолей 2-й степени. Дольковые опухоли могут «ускользать» от пальпации, их труднее определить при внешнем осмотре. Кроме того, эти опухоли далеко не всегда визуализируются при маммографии.
Любая раковая опухоль молочной железы может быть охарактеризована как «анапластическая», что означает, что ее внешний вид сильно отличается от нормальной структуры ткани молочной железы.
 
Рецепторы эстрогена и прогестерона
Женские гормоны (главным образом, эстрогены) могут ускорить прогрессирование опухоли в некоторых видах рака молочной железы. В этих случаях можно идентифицировать рецепторы этих гормонов в опухоли.
Если в опухоли обнаруживается наличие рецепторов, можно назначить прием препаратов, блокирующих влияние гормонов на опухоль. Этот вид терапии может оказаться самым эффективным, иногда эффективнее, чем химиотерапия.
Основной препарат, применяемый при этой терапии – тамоксифен. Другие препараты используются в особых случаях, иногда как продолжение терапии тамоксифеном. Рекомендация принимать тамоксифен в дополнении к химиотерапии не означает высокую степень тяжести заболевания. Это просто дополнительные возможности его лечения.
her -2 Neu
Her-2 Neu представляет собой белок, расположенный на поверхности нормальных клеток и участвующий в контроле за механизмом их деления. В 25% - 30% случаев рака молочной железы имеется избыточная экспрессия этого рецепторного белка.
Наличие белка выявляется в лабораторных условиях методом окрашивания. Степень экспрессии рецептора определяется по шкале от 0 до 3. Результат 0 или 1 указывает на отсутствие рецептора. Результат 2 может быть отрицательным или положительным, и результат 3 считается положительным.
Как правило, опухоли с высоким показателем по Her-2 прогрессируют быстрее и имеют больше шансов на рецидив по сравнению с опухолями с низким показателем. Однако только высокий показатель Her-2 становится показанием к терапии герцептином.
В случае неоднозначности диагноза проводится дальнейшая диагностика – fish тест (от англ. сокр.  fluorescent in situ hybridization, или флуоресцентной гибридизация), который считается более надежным.
 
ki 67
Белок  ki 67 является показателем процентного содержания пролиферирующих клеток. Этот показатель помогает определить уровень агрессивности опухоли и принять правильное решение о тактике и стратегии лечения.
 
Оценка состояния лимфоузлов
У пациенток без отдаленных метастазов степень поражения лимфатических узлов в значительной степени определяет, какое лечение будет назначено. Все предоперационные обследования, имеющиеся в настоящее время, могут показать наличие пораженных узлов, но ни одно из них не может полностью исключить диссеминации в них опухоли. Это можно выяснить только во время операции.
 Четыре основных теста для предоперационной оценки лимфоузлов
При мануальном обследовании врач может обнаружить подозрительные лимфатические узлы в подмышечной впадине. У около трети (30%) пациенток, у которых при пальпации обнаружены подозрительные лимфоузлы, нет диссеминации опухоли в лимфоузлы. Иногда лечащий врач вынужден обследовать пациентку сразу же после взятия пробы ткани для диагностической визуализации. В этом случае лимфоузел может увеличиться в ответ на взятие пробы на анализ. Мануальное обследование может предоставить важную информацию, если лимфоузлы при пальпации не смещаются. В этих случаях, как правило, перед операцией назначается лекарственный препарат.
Маммография может подтвердить подозрение на диссеминацию опухоли в лимфатические узлы. Чрескожные пробы не берут из лимфоузлов под контролем маммографии.
УЗИ представляет собой относительно эффективный инструмент для определения состояния лимфатических узлов. При достаточном опыте врача этот вид исследований более эффективен, чем мануальное обследование, особенно у полных женщин. УЗИ может также показать правильную структуру ткани в увеличенных лимфоузлах и подозрение на поражение в лимфоузлах нормального размера. 20%  лимфоузлов с подозрением, выявленным при УЗИ, не поражены опухолью. Поражение неподозрительных лимфоузлов составляет примерно такой же процент.
 Таким образом, если вы хотите знать о состоянии лимфоузлов перед началом лечения, следует взять биопсию ткани чрескожным способом под контролем УЗИ и провести анализ биоматериала в лабораторных условиях. Диагноз может подтвердить наличие пораженных узлов, но отсутствие опухолевых клеток в ткани не гарантирует, что ткань нормальная. Вопрос можно окончательно выяснить только во время операции.
 ​​Компьютерная томографии (КТ), ПЭТ обследование и МРТ не могут полностью исключить наличие раковых метастазов в лимфатических узлах.
Дополнительные обследования и улучшение оценки заболевания
 Существует множество других видов обследований для оценки опухоли, которая влияет на выбор назначаемого лечения. Большинство из них, как правило, не используются на клиническом уровне и все еще находятся на стадии исследования.
Проводятся обширные научно-исследовательские работы, которые ставят своей целью точнее определять тяжесть заболевания. Одним из наиболее перспективных направлений считается генетическое тестирование опухолевой ткани. Этот вид исследований выглядит многообещающим и является одним из немногих существующих сегодня, который воспринимается онкологами как обязательный компонент в принятии решений в определенных ситуациях.
Новые инструменты для оценки заболевания позволят лучше подбирать индивидуальное лечение для каждой пациентки, исключить необязательные компоненты лечения и добавить к лечению важные компоненты, необходимость которых существующие сегодня диагностические инструменты отрицают.