דום נשימה בשינה

דום נשימה בשינה הינו מצב שבו אנשים עוצרים את נשימתם בזמן שינה או מורידים את ריווי החמצן בדם ביותר מ- 4% ולמשך יותר מ- 10 שניות. הדבר נחשב לפתולוגי כאשר מספר הפעמים שבו האירועים הנ״ל מתרחשים הוא >5 פעמים/שעה.

האבחון נעשה ע״י מעבדת שינה ביתית או בבי״ח וההפניה לביצועה מתקבלת דרך רופא משפחה.

חומרת המצב נקבעת ע״פ ממוצע מספר אירועי דום הנשימה במשך שעת שינה אחת, וגם ע״פ משך הזמן שהמטופל נשאר עם רווי חמצן <90% במהלך שעות השינה.

הירידה ברווי החמצן בדם בזמן השינה ולתקופה ממושכת מובילה להשלכות מידיות וארוכות טווח.

ההשלכות המיידיות כוללות:

• עייפות כרונית
• שינה לא מרעננת
• כאבי ראש
• ירידה ביכולת הריכוז
• סומנולנסיה (הירדמות במהלך היום)
• רוב החולים נוחרים תוך שינה וזה מהווה בעיה סוציאלית אך לא רפואית

ההשלכות הארוכות טווח כוללות:

• מחלות קרדיווסקולריות
• אירוע לבבי
• אירוע מוחי
• הפרעות קשב וריכוז
• פגיעה בתפקוד המיני...ועוד.

המצב הינו פרוגרסיבי ומחמיר עם השנים וזאת מאחר ועם העליה בגיל ישנה היחלשות של שרירי הלשון והחך והצניחה של איברים אלו לאחר ההירדמות ורפיון השרירים כתוצאה מכך, נעשה משמעותי יותר, דבר התורם להיצרות נוספת במעבר האוויר והחמרה של הדום נשימה בשינה. כמו כן עם הגיל ישנה עליה במשקל ובאחוז השומן בגוף. השומן מצטבר, בין היתר, בצוואר ובלשון ותורם להיצרות של מעבר האוויר.

מכאן החשיבות לאבחן את המחלה במצב קל- בינוני ובגיל צעיר ולטפל בה כשהדבר עוד אפשרי.

הטיפול בדום נשימה בשינה הינו רב תחומי ומעורבים בו אנשי מקצוע מתחומים שונים כגון: מומחים לאאג, פה ולסת, נוירולוגיה, ריאות, כירורג בריאטרי (לטיפול בהשמנה חולנית), תזונאית, פסיכולוג, ואף קלינאי/ת תקשורת.

יתרון האבחון והטיפול במרכז הרפואי בשערי צדק נובע מהעובדה שנמצאים כאן כל התחומים המעורבים בטיפול תחת קורת גג אחת וכולם עובדים בשיתו״פ מלא. על כן האבחון יותר מדויק, יעיל וקצר.

הטיפול נחלק לשמרני וכירורגי וכעקרון לא מתקדמים לטיפול כירורגי ללא מיצוי הטיפול השמרני.

הטיפול השמרני הנפוץ ביותר בדום נשימה בשינה הינו ע״י שימוש במכשיר המזרים אוויר בלחץ דרך מסכה שמהודקת לפה/לאף או לשניהם. הזרם מופעל אוטומטית כשהמטופל מאובחן עם הפסקות נשימה בשינה, ומונע בכך קריסה של הרקמות הרכות של ומרחיב את מעבר האוויר.

שם המכשיר הוא – CPAP והוא נחשב כיעיל ביותר לטיפול במצב זה. למרבה הצער, ההיענות של החולים לשימוש במכשיר הוא נמוך ביותר.

למרות הקושי בשימוש במכשיר חשוב מאד לקבל הדרכה לשימוש נכון בו ולבדוק את השפעתו על התחושה הסובייקטיבית של המטופל.

מטופלים שיופנו למרפאתנו יקבלו הסבר על המכשיר ואפשרויות שונות לייעול השימוש בו.

טיפול שמרני נוסף במחלה הוא השימוש בהתקן לקידום הלסת התחתונה. מדובר בהתקן שמולבש ע״ג השיניים העליונות והתחתונות לפני השינה והוא מושך את הלסת התחתונה, תוך כדי השימוש, קדימה ובכך מרחיב את מעבר האוויר אחורית ללסת התחתונה.

השימוש במכשיר הינו יעיל רק במקרים ספציפיים וההחלטה על המטופלים שיכולים להנות מהשימוש בו נעשה במהלך הבדיקה ועיבוד המקרה במרפאה.

אפשרות שמרנית נוספת ולא כירורגית לטיפול בדום נשימה בשינה ושמתאימה לרוב למטופלים עם מחלה בדרגה קלה, היא ביצוע תרגילים מיופונקציונלים שמחזקים את שרירי הלוע והלשון ומונעים את צניחתם אחורה במהלך השינה. הפסקה של התרגילים ואי ביצוע תרגול יומי יוביל לרפיון שרירי חוזר וחזרה למצב הבסיס.

במקרים מסוימים יומלץ על מעורבות טיפול פסיכולוגי לשיפור היגיינת השינה ואיכותה. מחקרים הראו כי טיפול מסוג CBT (טיפול קוגנטיבי התנהגותי) יכול לתרום לטיפול בעיקר במצבים קלים.

חשיבות מעורבות הכירורג פה ולסת במערך האבחנה והטיפול בדום נשימה בשינה קשור בהשפעת מבנה הלסתות על מורפולוגית מעבר האויר. לסת עליונה צרה משפיעה על רוחב בסיס האף ומעבר האויר דרכו. לסת עליונה אחורית מקרבת את החך והענבל לקיר האחורי של הלוע. לסת תחתונה אחורית מקטינה את מעבר האוויר במרווח האחורי של הלוע וגם מקטינה את המרווח הזמין ללשון בחלל הפה וגורמת לצניחה אחורית שלה בעת ההירדמות והשינה.

על כן, במקרים של היצרות קשה במעבר האוויר, מיקום הלסתות יכול להשפיע על המימדים של מעבר האוויר וקידום הלסתות בניתוח כירורגי יכול למתוח את שרירי הצוואר המחוברים ללוע, ובכך למתוח את קירות מעבר האוויר ולהרחיבם, בנוסף זה גורם להרחקת החך והענבל מהקיר האחורי של הלוע ובכך להרחיב את מעבר האויר בגובה זה. קידום הלסת התחתונה ירחיב את מעבר האוויר במעבר האחורי מאחורי הלסת ויאפשר ללשון מרווח תנועה ומנוחה גדול יותר לאחר רפיון השרירים.

הניתוח לשינוי מיקום הלסתות נקרא ניתוח אורתוגנטי והוא מומלץ רק לחולים במצב של דום נשימה בשינה בדרגה קשה ועל פי קריטריונים יחודיים. הצלחת הניתוח ומידת יעילותו מושפעת מהיקף הצוואר >52 ס״מ), חומרת המחלה ((AHI<72 ובהתאם לממצאים ספציפיים שמתקבלים בבדיקה שנקראת DISE (פרטים בהמשך).

יעילות הטיפול בניתוחי הלסתות לצורך הרחבת מעבר האוויר הוא מאד גבוה ונחשב לניתוח בעל אחוזה ההצלחה הגבוהים ביותר בהשוואה לטיפולים כירורגים אחרים. הסבר נוסף על הניתוח, מהלך בתר ניתוחי וסיבוכים אפשריים ניתן לקרוא במידע למטופל לגבי ניתוחים אורתוכירורגים.

חשיבות נוספת לבדיקה של הכירורג פה ולסת קשורה בבדיקת ההתאמה לטיפול ע״י התקן לקידום הלסת התחתונה. ההתאמה נקבעת בבדיקה קלינית ובבדיקת סיטי יעודית ו/או בדיקת DISE (הסבר בהמשך)כל בדיקה במרפאה מתחילה עם מעבר על מעבדת השינה וקבלת הסבר על האבחנה, האתיולוגיה, וחומרת המצב.

לאחר מכן תבוצע למטופל בדיקה קלינית קצרה לבדיקת השפעת מבנה עצמות הפנים על מימדי מעבר האוויר.

בתום הבדיקה הראשונית, יקבל המטופל הסבר על ממצאי הבדיקה ועל המשך התהליך הדרוש לאבחנה מדוייקת והתאמת הטיפול הספציפי לכל מטופל.

המשך הבירור יכול לכלול: בדיקת CT ייעודי שמטרתו לבדוק את מורפולוגית מעבר האוויר, זיהוי האזור הצר ביותר לאורך המעבר והשלכות קידום הלסת התחתונה על מימדי מעבר האוויר.

בירור נוסף אפשרי הוא ביצוע בדיקת Drug Induced Sleep Endoscopy(DISE). בבדיקה זו, מבוצעת תחת סדאציה המדמה שינה, ובמהלכה בוקים את מעבר האוויר ע״י סיב אופטי (מצלמה זעירה) ובכך ניתן להדגים את האזור הצר ביותר במצב שהוא הכי קרוב לשינה אמיתית. ע״פ בדיקה זו קובעים את מיקום ומימד האזור/ים הצר/ים ביותר לאורך מעבר האוויר ואת ויעילות הטיפולים השונים שיכולים להרחיב אזור/ים אלו.

בדיקה זו מבוצעת במכון הריאה ובשיתו״פ עם ד״ר ניסים אריש, מומחה במחלות ריאה ובהפרעות נשימה חסימתית בשינה.

מאחר והפרעות שינה כוללות מגוון רחב של פתולוגיות מלבד ההפרעות הנשימתיות, על כן במצבים בהם הבדיקות יעלו חשד להפרעת שינה נוספת, נמליץ למטופל לפנות ליעוץ של מומחה להפרעות שינה לפני קבלת כל החלטה לגבי הטיפול. את הבדיקה ניתן לבצע בשערי צדק ע״י ד״ר דניאל וסרמן, נוירולוגית ומומחית להפרעות שינה.

חלק גדול מהחולים סובל ממשקל עודף שתורם לעליה באחוז השומן (כולל באזור הצוואר, בלשון ובחך) ולהחמרת הדום נשימה בשינה, ועל כן אלו יופנו לתזונאית או לכירורג בריאטרי המבצע ניתוחים הקשורים בירידה במשקל (בהתאם לחומרת ההשמנה) או לטיפול תרופתי לצורך ירידה במשקל כחלק מהטיפול הרב תחומי בדום נשימה בשינה.

לאחר סיום הבירור והאבחון המדויק של המצב, יוחלט על תוכנית טיפול שהיא מותאמת אישית למטופל ולמצבו. הטיפול כאמור מתחיל תמיד בטיפול שמרני ובשיפור היגיינת השינה (הרגלי השינה), שימוש ב- CPAP, ירידה במשקל, ואולי טיפול מיופונקציונלי או פסיכולוגי למתאימים.

לאחר מיצוי השלב השמרני ובמידה והמצב לא השתפר, יוצע למטופל טיפול כירורגי שנקבע ע״פ ממצאי הבדיקה הקלינית ובדיקות ה- DISE או בסיטי. הניתוחים יכולים להיות ניתוחי רקמה רכה כגון ניתוחי חך, שקדים וקשתות פרנגיאליות, ניתוחים אלו מבוצעים ע״י צוות אאג) או ניתוחי רקמה קשה (קידום הלסתות. מבוצעים ע״י צוות פה, פנים ולסתות) כפי שהוסבר לעיל.

יעילות הטיפול נקבעת בסוף ההליך ע״פ תחושה סובייקטיבית, רעננות השינה, וגם ע״פ מעבדת שינה חוזרת שנותנת אבחנה אובייקטיבית למצב וניתן להשוות אותה לבדיקה הראשונית שאיתה התחלנו את תהליך האבחנה והטיפול.