רפלוקס כלייתי שופכני
רפלוקס כלייתי שופכני הוא מחלה שכיחה בקרב ילדים הגורמת לדלקות חוזרות בדרכי השתן (דלקות המלוות בחום אצל 30%-70% מן הילדים). ברפלוקס מסוג זה, זרימת השתן חוזרת משלפוחית השתן אל תוך השופכן, עד למערכת המאספת של הכליה. זרימה הפוכה זו גורמת לעיתים להרחבה משמעותית של מערכת השתן. חזרת השתן מהשלפוחית אך תוך השופכן נובעת מפגם בפיית השופכן - השסתום הממוקם באזור כניסת השופכן לתוך שלפוחית השתן.
זיהומים חוזרים בכליה המלווים בחום הם הגורם העיקרי לפגיעה כלייתית העלולה להוביל במקרים קיצוניים לנזק בלתי הפיך לכליה ולאי ספיקת כליות כרונית המצריכה דיאליזה.
מטרת הטיפול ברפלוקס, לאחר זיהוי המחלה בשלב המוקדם ביותר האפשרי, היא לנסות למנוע זיהומים בדרכי השתן בטרם ייגרם נזק כלייתי.
אבחון
בעידן המודרני, כמעט כל אישה עוברת בדיקות על-קול (אולטרסאונד) בתקופת ההיריון. בבדיקה זו נמצא לעיתים ממצא של הרחבת אגן הכליה, עם או בלי הרחבת השופכן. ממצא זה יכול להחשיד שמדובר ברפלוקס ולכן יהיו מקרים שעל סמך ממצא זה יוחלט להתחיל טיפול אנטיביוטי מונע מיד לאחר הלידה ובמקביל לערוך ליילוד בדיקת הדמיה לאישוש או שלילה של החשד לרפלוקס. גם אם הילד סובל מזיהום חריף בדרכי השתן המלווה בחום עליו לעבור בדיקות הדמיה כדי לאשר או לשלול הימצאות רפלוקס.
בדיקת אולטרסאונד היא בדיקה פשוטה והכרחית אצל כל ילד עם חשד לרפלוקס כלייתי. בדיקה זו קלה לביצוע, אינה כרוכה בקרינה, ובאמצעותה ניתן לגלות פגמים מבניים, לזהות הרחבה של מערכת השתן (הידרונפרוזיס) ובעיות נוספות. מלבד בדיקת אולטרסאונד, ילד עם חשד לרפלוקס כלייתי יעבור גם בדיקת ציסטוגרם (VCUG) כחלק מתהליך הבירור האבחנתי שלו. בדיקה זו מתבצעת במכון הרנטגן. במהלך הבדיקה מוכנס קתטר אל תוך שלפוחית השתן, דרכו מוזלף חומר ניגודי המאפשר לראות אם השתן אשר נצבע בחומר הניגודי חוזר אל השופכן, הן בזמן המילוי, הן בזמן הוצאת הקתטר ומתן שתן עצמאי. בדיקת הציסטוגרם היא אמנם בדיקה פולשנית אך לרוב אינה גורמת סיבוכים, והודות למיומנות הצוות, המטופלים הצעירים עוברים אותה בצורה טובה. יש לבצע בדיקת תרבית שתן 3-4 ימים לפני הבדיקה כדי לוודא שתרבית השתן עקרה (ללא סימני זיהום) ולתת טיפול אנטיביוטי בבוקר יום הבדיקה ובערב של הבדיקה, על פי המלצת הרופא המטפל, על מנת למנוע מראש דלקת בדרכי השתן.
במידה שהילד יצטרך בדיקות ציסטוגרפיות במהלך המעקב שלאחר הניתוח, ניתן יהיה לבצע אותן במסגרת המכון לרפואה גרעינית. בדיקות אלה מאפשרות צמצום כמות הקרינה אליה נחשפים הילדים במהלך הבדיקה.
במטרה למנוע חשיפה של מטופלים שלנו לקרינה אנחנו מבצעים בדיקה נוספת לגיילוי רפלוקס -CEVUS.
מדובר בבדיקה אשר מתבצעת על ידי גלי על קול (אולטרסאונד) כאשר בדומה לבדיקת VCUG גם כאן דרושה הכנסת קטטר אך במהלך הבדיקה אין שימוש בקרינה, כאשר יש רגישות של בדיקה מאוד גבוה וכתוצאה מכך אפשרות לפספס המאיצות של רפלוקס מאוד נמוכה.
טיפול
כאשר מאובחן רפלוקס כלייתי אצל ילדים, הגישה הטיפולית תלויה בגיל, במין ובחומרת המחלה (דרגת הרפלוקס ואם ישנם זיהומים חוזרים בדרכי השת)
בחלק מן המקרים הרפלוקס נעלם עצמאית ללא כל התערבות כירורגית. היעלמות עצמאית של רפלוקס תלויה בהתפתחות הטבעית של מסתם פיית השופכה, אשר גורם להיעלמות ספונטנית של המחלה אצל כמעט 80% מן הילדים הסובלים מרפלוקס בדרגות חומרה קלות. לעומתם, בקרב ילדים הסובלים ממחלה דו-צדדית, רפלוקס חמור או התנהגות לא תקינה של שלפוחית השתן לא נצפו מקרים רבים של היעלמות ספונטנית של המחלה. ילדים אלה לרוב יזדקקו לטיפולים כירורגיים.
טיפול שמרני (מעקב ואנטיביוטיקה מונעת)
אם הוחלט להתחיל בטיפול שמרני (כלומר מעקב בלבד), יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי מונע, כדי למנוע דלקות חוזרות בדרכי השתן. מאחר שאין תמימות דעים בעולם האורולוגיה בנוגע להמשך טיפול אנטיביוטי בילד עם רפלוקס, אנחנו נותנים טיפול אנטיביוטי מונע לכל הילדים עם רפלוקס עד גיל שנה. לאחר גיל שנה הטיפול מופסק אצל בנים ונמשך אצל בנות עד שהן נגמלות מחיתולים.
בשני המינים מבוצעת בדיקת ציסטוגרפיה חוזרת אחרי גיל שנה כדי לבדוק אם הרפלוקס נעלם עצמאית.
התערבות כירורגית
ההחלטה על תיקון כירורגי יכולה להתקבל ממספר מניעים, ביניהם דלקות חוזרות בדרכי השתן, אי-היעלמות עצמאית של המחלה, רצון ההורים להימנע ממתן אנטיביוטיקה מונעת לתקופה ארוכה.
עד אמצע שנות השמונים, הטיפול המקובל ברפלוקס היה ניתוח פתוח במטרה לבצע השקה מחודשת של השופכן עם רפלוקס אל תוך דופן השלפוחית, כדי לבנות מנגנון של מסתם שימנע את חזרת השתן מן השלפוחית אל תוך השופכן. לאחר הניתוח, הילד נאלץ להישאר מאושפז במשך 5-7 ימים. ניתוח זה זוכה לאחוזי הצלחה גבוהים ביותר (עד 95%), אשר פוחתים במקצת במקרים החמורים של רפלוקס בהם סבלו הילדים לאחר הניתוח מהתכווצות שלפוחית השתן ומכאבים ממושכים גם לאחר השחרור מהמחלקה. כמו כן, הניתוח הפתוח השאיר אחריו צלקת ניתוחית בבטן התחתונה. היום, מעדיפים בדרך כלל ניתוח אנדוסקופי. ניתוח פתוח יבוצע אם ניתוח אנדוסקופי נכשל או במקרים מסובכים כגון דיברטיקולה של השלפוחית או דרגת חומרה גבוהה מאוד של רפלוקס.
יתרונות התיקון האנדוסקופי
באמצע שנות השמונים פותחה שיטה לתיקון אנדוסקופי של רפלוקס, על ידי הזרקת חומרים שונים לתת-הרירית של פיית השופכה. הזרקה זו מאפשרת להצר את פיית השופכה ולמנוע את חזרת השתן מן השלפוחית אל השופכן.
פרוצדורה זו מבוצעת במסגרת אשפוז יום, תחת הרדמה כללית. משך הפרוצדורה כ-10-15 דקות.
הילד משתחרר לאחר מתן שתן וחוזר לפעילות רגילה עוד באותו היום.
ניתוח אנדוסקופי של רפלוקס אינו מותיר צלקות בבטן.
ניתוח אנדוסקופי של רפלוקס אינו כרוך בכאבים לאחר הניתוח, מלבד צריבה קלה בזמן מתן שתן.
אחוזי ההצלחה של הניתוח קרובים לאלה שלניתוח פתוח.
במידה שהזריקה לא הצליחה לתקן את הרפלוקס בפעם הראשונה, ניתן לחזור ולהזריק פעם שנייה ושלישית.
המחלקה לאורולוגיה של הילד במרכז הרפואי שערי צדק היא חלוצה בגישה אנדוסקופית לתיקון של רפלוקס, וצברה ותק של 25 שנים בשימוש בה.
פרופ' צ'רטין, מנהל המחלקה לאורולוגיה של הילד, הוא בין המומחים המובילים בתחום זה בעולם. מזה כשלוש שנים [צריך לעדכן] פועל במחלקה מרכז אירופאי לתיקון אנדוסקופי של רפלוקס. במסגרת המרכז, יותר משלושים רופאים ממדינות שונות באירופה קיבלו הכשרה בנושאים שונים של רפלוקס ובפרט של תיקון אנדוסקופי.
באותם המקרים שחולה לא מתאם לשיטה אנדוסקופי וזקוק להשקת השופכן כדי למנוע רפלוקס ניתוח נעשה בשיטה זעיר פולשני בסיוע רובוטי לפי טכניקה המתיירת בפרק על חסימת פיית השופכן (Obstructive Megaureter