​דליפת שתן


דליפת שתן היא איבוד שתן לא רצוני ונחשבת לבעיה חברתית, הגיינית ורפואית. דליפת שתן אצל נשים קיימת בכל גיל אך שכיחותה עולה ככל שהאישה מתבגרת וכן בנשים שמבצעות פעילות גופנית נמרצת. דליפת שתן גורמת לדיכאון, הסתגרות ובידוד ובעקבות כך לירידה באיכות החיים.
הגורמים לדליפת שתן בגיל המבוגר דומים לאלה שבגילים צעירים יותר אך קיימים גם גורמים נוספים הייחודיים לגיל המבוגר אשר דורשים התייחסות נפרדת, ביניהם היעדר מודעות על רקע פגיעה קוגניטיבית, קשיי התניידות, קושי בהתפשטות והתלבשות והתעלמות הסביבה.
הקפדה על השתנה מתוזמנת, נגישות לשירותים ושימוש באמצעים פשוטים להקלה על תהליך ההתפשטות (החלפת כפתורים ורוכסנים בסקוץ') יכולים להפחית למינימום את מספר אירועי דליפת השתן. בנוסף, טיפול בדלקת בדרכי השתן, טיפול ביובש נרתיקי באמצעות מתן אסטרוגן מקומי, שינוי תרופתי, טיפול במצבים הגורמים להפרשה מוגברת של שתן וטיפול בעצירות יכולים לשפר ואף למנוע דליפת שתן בנשים מבוגרות. 

פעילות יתר של השלפוחית (Over active Bladder) תתבטא בתכיפות, נוקטוריה (מתן שתן לילי), דחיפות ודליפה בדחיפות. התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית יגרמו לתחושת דחיפות וחוסר יכולת להתאפק ובכ-50% מהמקרים גם לאיבוד שתן, חשוב לציין שמצב זה יכול להביא לנפילות בעקבות ריצה לשירותים. תופעה זו קיימת בכל גיל אך שכיחותה עולה עם הגיל בעקבות שינויים בשריר השלפוחית וחסר הורמונים והיא מופיעה גם בגברים. בגיל המבוגר פעילות היתר של השלפוחית מלווה בירידה ביכולת הכיווץ של השלפוחית בשלב ההתרוקנות ולכן תופיע במקרים רבים הצטברות של שאריות שתן, עובדה המקשה על הטיפול התרופתי אשר בעצמו יכול להחמיר את ההפרעה בהתרוקנות. בנוסף, הפרעה בהתכווצות השלפוחית והצטברות שאריות שתן מעלה את הסיכון לדלקות חוזרות בדרכי השתן ולהתפתחות אי שליטה עקב מלאות יתר של השלפוחית(Overflow incontinence) - איבוד שתן בלתי רצוני ללא תחושה הנובע משלפוחית עם התכווצות ירודה, מורחבת ומלאה ה"עולה על גדותיה".
על מנת לאבחן מצב של פעילות יתר של השלפוחית יש לשלול זיהום או גידול, ברוב המקרים הסיבה לתופעה אינה ידועה, ב-10% מהמקרים הגורם לתופעה הינה הפרעה במערכת העצבים (אירוע מוחי, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון או דמנציה).

דליפת שתן במאמץ גם היא אינה אופיינית לגיל המבוגר בלבד, אך שכיחותה עולה עם הגיל. הגורם לה הוא בדרך כלל פגיעה ברקמת התומכת של השופכה וצניחתה אך תתכן גם פגיעה במנגנון הסגירה של השופכה. בגלל הצניחה של השופכה אין העברה של העלייה בלחץ התוך בטני למנגנון הסוגר והעלייה בלחץ תוך בטני מביאה לדליפת שתן במצבים כמו שעול, עיטוש, צחוק, הליכה מהירה ועוד. 

דליפת שתן מעורבת תופעה שכיחה של הסתמנות מעורבת של דליפת שתן במאמץ ופעילות יתר של שלפוחית השתן.  מידת הדומיננטיות של סוגי ההפרעות השונות משתנה ממטופלת למטופלת דבר המצריך התייחסות מתאימה ואינדיבידואלית.

הטיפול בדליפת שתן בדחיפות:
הפחתת שתייה, הימנעות משתיית קפה ומשקאות המכילים קפאין והפסקת שתייה בשעות הערב המוקדמות יכולות להפחית את מספר אירועי ההשתנה ואירועי ההרטבה. הקפדה על השתנה מתוזמנת במשולב עם תרגול שלפוחית להגברת יכולת השליטה על השליטה באירועי ההשתנה מפחיתים את מספר אירועי הדליפה. שימוש בתכשיר אסטרוגן נרתיקי יכול להפחית יובש וגירוי מקומי, להפחית צריבה, תכיפות ודחיפות ואף לשפר דליפת שתן בדחיפות והוא מומלץ בנשים מבוגרות עם סימני חסר אסטרוגן. פיזיותרפיה של רצפת האגן הכוללת תרגול שרירי רצפת האגן, ביופידבק ואלקטרוסטימולציה (גירוי חשמלי) יעילים בשיפור דליפה בדחיפות ומשפרים יעילות הטיפול התרופתי. 

הטיפול התרופתי הינו בעיקר מסוג התרופות האנטי-כולינרגיות הפועלות במנגנון משולב של מניעת התכווצות שריר הדטרוסור באמצעות חסימת רצפטורים מוסקריניים והסרת העיכוב על הרפיית השלפוחית באמצעות חסימת רצפטורים בתא-אדרנרגיים. תופעות הלוואי של (Oxibutinine Novitropan) כוללות בין היתר יובש בריריות הפה והעיניים, טשטוש ראיה ובגיל המבוגר פגיעה קוגנטיבית. תרופות חדישות בשחרור מיידי או ממושך פותחו על מנת להפחית את תופעות הלוואי ולשפר את יעילות הטיפול. יש צורך בשימוש זהיר בגיל המבוגר באמצעות שימוש במינונים מופחתים, ניטור המצב הקוגנטיבי וערנות ומעקב אחר החמרה בקשיי התרוקנות ושארית שתן. תרופות הקיימות בארץ הינן Tolterodine (Detrusitol SR), Trospium Chloride (Spasmex), Oxibutynin hydrochloride (Lyrinel) , solifenacin (Vesicare), תרופות אילו אינן כלולות בסל הבריאות.
במקרים שאינם מגיבים לטיפול, תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי אינן נסבלות או קיימת התווית נגד לשימוש בתרופות אנטי-כולינרגיות, קיימת אפשרות להזרקה של רעלן הבוטוליניום לשריר השלפוחית. במקרים עמידים ניתן גם לשקול השתלת קוצב סקרלי. אוגמנטציה של שלפוחית השתן באמצעות מעי הינה פרוצדורה כירורגית להגדלת נפח השלפוחית המבוצעת במקרים חריגים ואינה מקובלת כטיפול באוכלוסיה הקשישה.

הטיפול בדליפת שתן במאמץ:
שימוש באסטרוגן מקומי יכול לשפר דליפת שתן באמצעות עיבוי הרירית המצפה את השופכה והינו מומלץ במצבי חסר אסטרוגן ודליפת שתן. טיפול באמצעות פיזיותרפיה של רצפת האגן בשלוב ביופידבק ניתן לחזק את שרירי רצפת האגן ולשפר את הדליפה במאמץ. לאחרונה קיימת אפשרות לשימוש בטיפול תרופתי מסוג ((Yentreve Duloxetine Hydrochloride המיועד למקרים בדרגת חומרה בינונית-קשה, הטיפול מומלץ בשילוב עם פיזיותרפיה של רצפת האגן, חשוב לציין שטיפול זה אינו בסל הבריאות. קימת אפשרות לשימוש בתומך לדן (paessay) ייעודי למניעת דליפת שתן במאמץ, אביזר זה דורש הכנסה והוצאה על ידי המטופלת ועשוי לגרום לאי נוחות, הפרשות וכיבים. הזרקה פריאורטרלית המתבצעת במסגרת מרפאתית אפשרית אף היא, קימת התפתחות ושיפור בסוגי החומרים המוזרקים על מנת להקטין את תגובת הגוף לחומר זר ומניעת "בריחה ופיזור של החומר ממקום ההזרקה לאורך זמן. יעילות ההזרקה פחותה יחסית ליעילות הטיפול הניתוחי ולעיתים קרובות נדרשות הזרקות חוזרות של החומר. לציין, הטיפול אינו בסל הבריאות בשלב זה. מזה למעלה מעשור חלה התפתחות מרשימה בניתוחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ, בעקבות פיתוח פרוצדורות זעיר פולשניות להחדרת סרט לתמיכת השופכה (Midurethral tape) חל שיפור באפשרות לטיפול כירורגי בגיל הקשיש. הפרוצדורה מבוצעת בהרדמה מקומית או אזורית ודורשת אשפוז קצר בלבד ובמקרים מסוימים ניתנת לביצוע במסגרת אשפוז יום.