טיפול ניתוחי בסרטן השד

הטיפול הניתוחי בסרטן השד התאפיין לאורך ההיסטוריה שלו בניסיון להקטין את היקף הניתוח, תוך צמצום הנזקים הגופניים והנפשיים העלולים להיגרם בעקבותיו, וזאת ללא פגיעה בסיכויי הריפוי.
הניתוח כולל טיפול בגידול בשד ובאותו זמן ניתוח בבית השחי לצורך כריתת בלוטות לימפה נגועות או דגימתן. כיום מבוצע בדרך כלל "ניתוח משמר שד" ללא צורך בכריתה מלאה. גם הניתוח לכריתת בלוטת לימפה בבית השחי ניתן למזעור ברוב המטופלות, עם הורדת הסיכון לסיבוכים.
 
כריתת שד (מסטקטומיה)
הטיפול בגידול יכול להתבצע על ידי כריתת השד. כיום ניתוח זה כולל את הסרת רקמת השד (למעשה, מסיבות טכניות, כ 95% מהרקמה), כולל חלק מהעור, עם אזור הפטמה והעטרה.
הניתוח בדרך כלל לא כולל את כריתת שרירי דופן החזה. אם המטופלת מעוניינת בכך, ניתן לבצע שחזור של השד באמצעות טכניקות פלסטיות. השחזור מבוצע על ידי מנתחים פלסטיים בעת ניתוח הכריתה או במועד מאוחר יותר. בישראל ניתוחי השחזור נחשבים כחלק מהטיפול במחלה. הם נמצאים, לפיכך, בסל הבריאות וממומנים על ידי קופות החולים.
הניתוח הסטנדרטי מבוצע דרך חתך אליפטי מסמוך לקו האמצע של בית החזה הקדמי ועד סמוך לבית השחי. בניתוח מוסרות הפטמה והעטרה.

  • מסטקטומיה משמרת עור: מבוצעת דרך חתך מוגבל סביב העטרה יחד עם שחזור מיידי של השד. הפטמה והעטרה מוסרות ובד"כ משוחזרות בהמשך. גישה זו מאפשרת תוצאה קוסמטית טובה משחזור אחר הניתוח הסטנדרטי. ההחלטה על סוג הניתוח תלויה בשיקולים אונקולוגיים. מסטקטומיה משמרת עור משמשת גם בניתוחי כריתת שד מניעתית בנשים עם סיכון גבוה במיוחד לחלות, בעקר בנשאיות מוטציות ה-BRCA.

  • מסטקטומיה תת עורית: כריתת שד תוך שימור הפטמה והעטרה. ללא ספק מתקבלת תוצאה קוסמטית עדיפה, אך הניתוח מעורר ויכוחים רבים בקהילה הרפואית מאחר שהפטמה והעטרה עשירות ברקמת שד. לכן כניתוח מניעתי הוא לא מספק את התוצאה הטובה ביותר. יש המטפלים בגידולים באופן זה בשילוב עם הקרנה מכוונת לעטרה. ככל הידוע, גישה זו לא נמצאת בשימוש בישראל.

 
ניתוחים משמרי שד
אפשרות נוספת לטיפול ניתוחי היא כריתת הגידול והרקמה הסמוכה לו. טיפול זה נקרא גם טיפול משמר שד או BCT (Breast Conserving Treatment).
שתי הטכניקות העקריות לכך נקראות "למפקטומיה" (Lumpectomy, כלומר כריתת גוש) ו"קוודרנטקטומיה" (Quadrantectomy) - כריתת רביע של השד. טיפול חלקי מתאפשר כשהגידול נמצא באזור מסוים בשד ואינו רב-מוקדי או מפוזר.
לעתים מבוצעת כריתה חלקית כשמספר גושים גידוליים נמצאים בסמיכות ברביע אחד של השד, אבל בדרך כלל כאשר הגידול הוא רב-מוקדי יש צורך בכריתה מלאה. לצורך החלטה על היקף הניתוח מתחשבים גם בגידול "טרום סרטני" (DCIS).
 
היחס בין גודל הגוש לגודל השד
תנאי נוסף לניתוח חלקי הוא יחס מתאים בין גודל הגוש לגודל השד. לכן לעתים ניתן לבצע כריתה חלקית כשהגוש גדול יחסית אם השד גדול דיו, לעומת זאת גוש בגודל בינוני בשד קטן כנראה יצריך כריתה מלאה.
כשהיחס בין גודל הגוש לגודל השד לא מאפשר כריתה חלקית, עדיין ניתן לשקול לבצעה על ידי הקטנת הגוש. במצב זה ניתן טיפול ניאו-אג'ובנטי. זהו טיפול תרופתי לפני הניתוח. על פי רוב בתום הטיפול תושג הקטנה של הגוש הגידולי במידה המספקת לכריתה חלקית. טיפול ניאו-אג'ובנטי ניתן לעתים גם כדי לאפשר כריתת שד מלאה כשהגידול גדול מדי בעת האבחנה לביצוע הניתוח, אך מצב זה אינו שכיח כיום. מצב נוסף בו ניתן טיפול ניאו-אג'ובנטי הוא בגידול דלקתי של השד, וכן כשיש בלוטות לימפה מעורבות בגידול בבית השחי ובבדיקה נראה שיכול להתעורר קושי בהסרתן בעת הניתוח.
 
ניתוח חלקי ורדיותרפיה
ניתוח חלקי מחייב תוספת הקרנה (רדיותרפיה) אחרי הניתוח, גם במקרים בהם לא הייתה נדרשת ההקרנה אם היה מבוצע ניתוח מלא. לעתים מטופלות מעדיפות ניתוח מלא כדי להימנע מהקרנה. בדרך כלל מדובר בנשים מבוגרות להן לפעמים קל יותר לקבל את אבדן השד והן מעוניינות להימנע מהטרחה הקשורה בטיפול הקרינתי.
חשוב לציין כי ההערכה הנעשית לפני הניתוח לגבי הצורך בהקרנה אינה סופית. תיתכן הערכה של סבירות נמוכה, גם בניתוח מלא, אולם אישור סופי לכך יתקבל רק לאחר הניתוח. נוסף על כך, אין כל קשר בין סוג הניתוח לבין הצורך בטיפול כימותרפי, הנקבע על סמך מאפייני הגידול. לכן לא ניתן לבחור בניתוח מלא במטרה להימנע מכימותרפיה.
 
סיכויי ההחלמה
סיכויי ההחלמה מתייחסים להיעדר פיזור המחלה לאיברים מרוחקים. ניתוח חלקי אינו מוריד את סיכויי ההחלמה יחסית לניתוח מלא, ויתכן אפילו שבמצבים מאוד מסוימים סיכויי ההחלמה של מי שעברה ניתוח חלקי הם אף מעט טובים יותר בהשוואה לניתוח מלא, זאת לאור ההערכה כי במצבים מסוימים הקרינה הניתנת לאחר כריתה חלקית (שלא הייתה ניתנת, כאמור, לאחר כריתה מלאה) משפרת את שיעור ההחלמה. חרף זאת, חשוב לשים לב לכך שניתוח חלקי כרוך בשיעור גבוה במעט של סיכון לחזרה מקומית של גידול בשד.
 
ניתוח חוזר
ניתוח חלקי טומן בחובו סיכון לצורך בניתוח נוסף אחרי פענוח תשובות המעבדה (שמתקבלות רק לאחר הניתוח). הדבר נובע בדרך כלל מכריתה לא מספקת של הגידול עם שולי רקמה נגועים בגידול. השכיחות לכך עומדת, בדרך כלל, על כ-20%. חשוב לציין כי ניתוחים חוזרים להרחבת הכריתה הם ניתוחים קצרים וקלים יחסית.
סיבה נוספת ולא שכיחה לניתוח חוזר היא ממצא בבדיקות הרקמה במעבדה של גידול נרחב משהוערך טרם הניתוח, באופן המחייב כריתה מלאה. מצב זה מאכזב כמובן מבחינת הטיפול המקומי, אך בדרך כלל אין לו משמעות מבחינת הצפי להחלמה. 
שיקול נוסף, מצד הצוות המטפל או המטופלת, הוא איכות המעקב אחר ניתוח חלקי. לעתים כשאופי רקמת השד מקשה משמעותית על מעקב, מועדפת גישה של ניתוח מלא כדי להימנע מגילוי מאוחר של גידול חוזר בעתיד.
 
היערכות לטיפול ניאו-אג'ובנטי בכוונה לטיפול משמר שד
במתן טיפול תרופתי להקטנת הגידול כדי לאפשר טיפול משמר שד (כלמפקטומיה), יש לקחת בחשבון אפשרות של תגובה מהירה מאוד לטיפול. במצב כזה יתכן קושי בזיהוי מדויק של מקום הגידול בבדיקה ידנית ולעתים אף בצילום או באולטרסאונד אחרי תחילת הטיפול.
לפיכך, טרם התחלת הטיפול, ניתן לסמן את גבולות הגידול בתופסני מתכת זעירים, היכולים לסייע במיקום מדויק של גבולות הכריתה.
 
ניתוחים אונקופלסטיים
בניתוחים אלה נעשה שימוש בטכניקות כירורגיה פלסטית לשיפור אסתטי של השד לאחר כריתת הגידול. התוצאות האסתטיות והאונקולוגיות שמתקבלות הן לרוב טובות מהתוצאות של הטכניקות המקובלות.