מחלת גושה – טיפול במרפאת גושה

פרופ' ארי זימרן

פרופ' שושנה רבל-וילק

מרפאת גושה בבמרכז הרפואי שערי צדק היא הבית של חולי הגושה. כאן הם זוכים, הודות לגישה הצוותית הרב-תחומית, למכלול המעקב והשירותים תחת קורת גג אחת:
•    בדיקות גופניות
•    בדיקות דם
•    בדיקות על-קול (אולטראסאונד)
•    בדיקות אקו-לב
•    בדיקות צפיפות עצם
•    MRI

מרפאת גושה נוסדה באוקטובר 1989 ע"י פרופ' ארי זימרן כמרפאת החוץ הראשונה בארץ להפניית חולי גושה.

גושה היא המחלה הגנטית הנפוצה ביותר בקרב האוכלוסיה היהודית-אשכנזית ומכאן שהיא נפוצה במיוחד בישראל. שכיחותה של מחלה זו בקרב אוכלוסיה זו הינ כ 1:850 אולם עדיין מדובר במחלה נדירה יחסית, ורבים מן החולים נמצאים במעקב או מטופלים ע"י רופאים מתחומי התמחות שונים, אשר אינם מודעים דיים לגבי כל ההיבטים הייחודיים של הבעיות הרפואיות השונות הנובעות ממחלת גושה. יתרה מכך, רופאי משפחה רבים אינם כלל מודעים לגבי אפשרויות הטיפול החדשות והגישות העדכניות למחלה. 

חולי הגושה מגיעים למרפאתנו לצורך הערכה בסיסית מקיפה, לבדיקות מעקב, לייעוץ הנוגע למצבים מיוחדים כגון שירות צבאי, הריון ועוד, וכמובן לשם קבלת טיפול ספציפי למחלה. 

מרפאת הגושה מפעילה מומחים בכירים מכל תחומי המומחיות הרפואית הרלוונטיים, לרבות: רופאי ילדים, כירורגים, אורתופדים, גינקולוגים, פולמנולוגים, המטולוגים, רדיולוגים, ונוירולוגים מומחים בילדים ובמבוגרים. חלק מן המומחים בודקים את המטופלים בכל ביקור, אחרים זמינים לייעוצים למטופלים שונים בנקודות זמן שונות על פני רצף המעקב השוטף. מכיוון שמרפאתנו היא הגדולה מסוגה בעולם עם למעלה מ- 700 חולי גושה מבוגרים וילדים במעקב ( 23 שנה), רכש כל אחד מן המומחים הללו ניסיון משמעותי בתופעות של מחלת הגושה שבתחום התמחותו, התורם לשיפור מצב בריאותו של החולה. 

המרפאה הינה יחידה עצמאית בבית החולים, ופועלת לצד האגף לרפואה פנימית ולצד האגף לרפואת ילדים. 

פרופ' זימרן הוא פרופ' חבר בביה"ס לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים, וליחידה קשרי מחקר הן באוניברסיטה העברית והן עם מרכזי מחקר אחרים בארץ ובעולם. 

מרפאת גושה בשערי צדק היתה הקבוצה הרפואית הראשונה מחוץ לארה"ב אשר החלה בטיפול האנזימי החלופי (ERT) – תחילה באלגלוצראז (Ceredase®, Genzyme Inc., MA) בדצמבר 1990; כבר אז סייעה המרפאה לקידום רישומה של תרופה זו במשרד הבריאות. בין השנים 1992 ו – 1994 המרפאה נטלה חלק בניסוי פורץ הדרך של האנזים אימיגלוצראז (האנזים הרקומביננטי (Cerezyme®, Genzyme Therapeutics Inc., MA זאת במקביל לניסוי הקליני המוביל בארה"ב ב – NIH ובמרכז הרפואי הר-סיני בניו-יורק. כיום מטופלים בארץ כ-200 חולים סימפטומטיים, מבוגרים וילדים – מרביתם במעקב רפואי בשערי-צדק. 

טיפול אנזימטי חלופי באמצעות סרזיים מביא לשיפור המדדים ההמטולוגיים של המחלה (תיקון האנמיה והתרומבוציטופניה), להקטנת גודל הטחול והכבד, להפחתת או העלמות כאבי העצמות ומניעת סיבוכים גרמיים קשים, במרבית החולים. עם זאת, יש לציין כי חסרונות הטיפול הם הצורך המתן בעירוי תוך-ורידי ועלותו העצומה (סדר גודל שבין מאה לארבע מאות אלף דולר לשנה לכל מטופל). בישראל נהוג מינון נמוך, בו בחרנו תחילה בגלל המחיר והמשכנו בזכות התועלת. עם זאת, בילדים קטנים ובמקרים יותר קשים יש צורך להגדיל המינון. 

בין השנים 1998-2002 היתה מרפאתנו מעורבת בשלושה ניסויים קליניים מרכזיים שבדקו השמוש בתכשיר הפומי מיגלוסטאט. ניסויים אלה בדקו הן את הבטיחות של הפחתת ייצור הסובסטרט (srt) והן את יעילותו התרפויטית. מיגלוסטאט, המוכר בשמו המסחרי זווסקה Zavesca® (Actelion Therapeutics, Allschwil, Switzerland) אושר וקיבל רשיון לטיפול בגושה סוג-1 ע"י ה- EMEA האירופאי בנובמבר 2002 וע"י ה- fda האמריקני ביולי 2003. עם זאת, עקב יעילות פחותה ופרופיל בטיחות בעייתי, תרופה זו נרשמת רק לאותם מטופלים אשר טיפול אנזימי חלופי אינו מתאים להם על פי ה EMEA או אינו אופציה טיפולית לפי ה FDA. התרופה אמנם רשומה במשרד הבריאות אך אינה בסל התרופות, ועקב סיבות שונות לא נותרו כיום חולים המקבלים טיפול זה בישראל.
מרפאתנו היוותה מרכז יחיד אשר ביצע ניסוי קליני שלב 1/2 בטיפול באנזים חדש GA-GCB® (Shire Human Genetic Therapies, Cambridge, MA, USA) . לאור תוצאות מצוינות הן בבטיחות והן ביעילות מתקיימים עתה 3 ניסויים חדשים שלב 3 באותו אנזים, וגם בניסויים אלה נוטלת מרפאתנו תפקיד מרכזי. 

מרפאתנו מהווה גם מרכז עיקרי בניסוי שלב-3 של אנזים שלישי, המיוצר בטכנולוגיה ייחודית בתאי צמח (גזר) בחברת פרוטאליקס מכרמיאל, וכמו-כן נוטלת חלק בניסוי קליני רב-לאומי ורב-מרכזי של תרופה פומית חדשה, שאף היא בדומה ל Zavesca מהווה מעכב ספבסטראט. ניסוי זה מבוצע על ידי חברת ג'נזיים, שעד לאחרונה הייתה החברה היחידה שייצרה טיפולים למחלת גושה (Genzyme Corporation Cambridge, MA, USA). 

הופעת אפשרויות קליניות מרובות לטיפול במחלה נדירה שאינה מסכנת חיים הביאה את מרפאתנו להתעניין גם במכלול ההיבטים האתיים הנוגעים לגיוס מטופלים להשתתפות בניסויים קליניים, ניגודי אינטרסים וכו'. פרופ' ארי זימרן, יחד עם פרופ' אנתוני פוטרמן ממכון וייצמן למדע, ערך לאחרונה ספר מקיף אודות מחלת גושה. בספר זה מתקיימת לראשונה (בנוסף למידע בתחום המדע הבסיסי וההיבטים הקליניים) התייחסות בסדרת פרקים (ששניים מהם נכתבו ע"י ד"ר דבורה אלשטיין ממרפאת גושה) המעלים שיקולים אתיים, חברתיים ורפואיים הקשורים למחלת גושה כמודל למחלות אגירה ליזוזומליות ומחלות "יתומות" אחרות. מכאן שהספר רלוונטי ביותר וחשוב גם לתחומים שמעבר למחלת גושה. 

מזה כמה שנים מרפאתנו מפתחת התעניינות פעילה גם בצורה הנדירה מאוד של מחלת טיי-זקס במבוגרים Late-Onset Tay-Sachs Disease (LOTS) . גם תסמונת גנטית זו מופיעה בעיקר בקרב האוכלוסיה היהודית האשכנזית. אנו מבצעים מעקב אחר כ-15 חולים מתוך כ-100 אשר אובחנו ברחבי העולם. המחלה כיום חשוכת מרפא, ומרפאתנו שואפת לשלב לפחות חלק מהחולים האלה באחד מהניסויים הקליניים הנמצאים בלבי תיכנון, בהם יעשה שימוש בתרופות המסוגלות לחדור למוח דרך מחסום הדם-מוח (Blood Brain Barrier) ובכך למנוע ההידרדרות הנוירולוגית-פסיכיאטרית. 

פרסומינו החשובים (בנוסף לאלה הקשורים בניסויים קליניים) כוללים את הנושאים הבאים: נסיוננו המוצלח עם הטיפול האנזימי במינון נמוך ובתדירות נמוכה; תיאור צורה ייחודית של מחלת גושה בקרב ערבים ובה הסתיידות מתקדמת של מסתמי הלב; תיאור ראשוני של תיסמונת פרקינסונית מוקדמת בקרב חולי גושה; היבטים אתיים המעורבים הקשורים למתן האנזים לתינוקות עם פגיעה מוחית קשה; היבטים הקשורים להריון ולידה בנשים עם מחלת גושה; מחקר אקו-קרדיוגרפי של יתר לחץ-דם ריאתי בקרב חולי גושה; מעקב אחר מטופלים אשר עברו התערבויות אורתופדיות, בפרט החלפות מפרק ירך; היעדר נטייה לסרטן (למעט Multiple Myeloma) בקרב חולי גושה; שימוש בחומרי הרדמה במטופלות הרות שיש להן מחלת גושה ובאלה העוברות ניתוחים אורתופדיים; השפעת תרופות יקרות על תקציבי בריאות לאומיים.