היצרות מוצא אגן הכליה 

היצרות של מוצא אגן הכליה הוא המום השכיח ביותר במערכת השתן העליונה. בדרך כלל אבחנה של היצרות מוצא אגן הכליה נעשית לאחר ממצא של הרחבת אגן הכליה בבדיקת אולטרסאונד במהלך ההיריון. אחד מתפקידי הכליה הוא לנקות את הדם מרעלים שונים ולהפריש אותם עם השתן אל תוך שלפוחית השתן. לאחר הפרשתו מרקמת הכליה נכנס השתן לאגן הכליה, עובר אל השופכן דרך תעלה שנקראת מוצא אגן הכליה וממשיך דרכו למטה, אל תוך שלפוחית השתן. היצרות או חוסר מעבר במוצא אגן הכליה גורמים להרחבת אגן הכליה ובסופו של דבר להפרעה בתפקוד הכלייתי.
ישנן מספר דרגות היצרות במוצא אגן הכליה, החל מהיצרות קלה, שאינה דורשת טיפול אלא רק מעקב, ועד היצרות בינונית וקשה המחייבות תיקון כירורגי במטרה להציל את הכליה החסומה ולמנוע התפתחות סיבוכים כגון זיהומים בדרכי השתן, יתר לחץ דם וכדומה.

סימפטומים של המחלה ואופן האבחנה

מרבית החולים שלנו מאובחנים כסובלים מהיצרות במוצא אגן הכליה לאחר ממצא של הרחבת אגן הכליה בתקופת ההיריון. במידה שבשלב כלשהו של ההיריון מקבלת אישה אבחנה לפיה יש לעובר שברחמה הרחבה של אגן הכליה, אנו ממליצים על מעקב קפדני במהלך ההיריון במטרה לשלול או לזהות שינויים במידת ההרחבה של אגן הכליה של העובר, לבדוק את כמות מי השפיר וכמובן לעקוב אחר גודל האגן למשך כל תקופת ההיריון. במרבית המקרים, אין צורך בזירוז הלידה, אך במקרים קיצוניים לעיתים יש צורך בלידה מוקדמת. רופאי מחלקת אורולוגיה ילדים שותפים במרפאת האבחון הטרום לידתי הרב-תחומי אשר פועלת במרכז הרפואי שערי צדק, שם מטופלים כל המקרים המורכבים על ידי צוות רופאים מומחים ממקצעות שונים, לרבות מיילדות, גנטיקה, אורולוגיה ילדים ונפרולוגיה ילדים.
במקרים נדירים יותר, ילדים מאובחנים כסובלים מהיצרות במוצא אגן הכליה בגיל מבוגר יותר, לאחר הופעת כאבים במותן, זיהומים בדרכי השתן ולעיתים כממצא אקראי.

אבחנה

עבור ילדים אשר אובחנו כסובלים מהרחבת אגן הכליה עוד בבטן אמם, מבוצעת בדרך כלל בדיקת אולטרסאונד כחלק מתהליך שחרור היילוד ממחלקת תינוקות בימים שלאחר לידתו, בתיאום עם אורולוג ילדים. בגיל חודש-חודשיים מבוצעת בדיקה חוזרת כדי לראות אם יש עדיין הרחבה של הכליה וכדי לבחון את הדינמיקה של ההרחבה. בדיקת אולטרסאונד יכולה רק לתמוך בממצא של ההרחבה של אגן הכליה, אך בדיקה זו אינה יכולה לאמת או לשלול אם קיימת חסימה במוצא אגן הכליה ואם יש סכנה להידרדרות בתפקוד הכלייתי. לכן, אם הרופא יחליט שיש צורך לוודא זאת, יעבור הילד בדיקת מיפוי כליה ששמה MAG-3. הבדיקה נעשית במכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי שערי צדק. במהלך הבדיקה, שהיא בדיקת הדמיה קלה שאינה מצריכה הרדמה והמערבת קרינה מינימלית, מוזרקת כמות מזערית של חומר רדיואקטיבי לווריד הילד. לאחר מכן, ניתן לבדוק את התפקוד של כל כליה בנפרד ולראות כיצד החומר המוזרק מתפנה מהכליה, וכך לאמת או לשלול חסימה כלייתית. מקובל לחשוב שהתפקוד של כל כליה תקינה הוא בסביבות 50%.

טיפול

לא כל ילד שיש לו ממצא של הרחבת אגן הכליה זקוק להתערבות כירורגית. להיפך, פחות מ-50% מהילדים אשר אובחנו כסובלים מהרחבה של אגן הכליה נזקקים לטיפול כירורגי. המחלקה לאורולוגיה של הילד במרכז הרפואי שערי צדק הייתה בין הראשונות בעולם אשר החלה לנקוט בגישה שמרנית זו במקרים אלה. נכון להיום, מצויים במעקב במחלקה למעלה  מ-6000 ילדים אשר אובחנו כסובלים מהרחבה של אגן הכליה וחסימה במוצא של אגן הכליה, ורק 40% מהם נזקקו לתיקון כירורגי.
ילד עם הרחבה של אגן הכליה יזדקק לתיקון כירורגי במקרים הבאים:

• אם חלה התדרדרות בתפקוד הכלייתי במהלך המעקב או נמצא תפקוד כלייתי נמוך לאחר הלידה.
• אם זוהתה חסימה משמעותית בבדיקת מיפוי כליה או סימפטומים קליניים כגון זיהומים בדרכי השתן או כאבים במותן.

למחלקה לאורולוגיית ילדים ניסיון רב בטיפול בילדים עם חסימה של מוצא אגן הכליה, כפי שפורסם בכתבי העת המובילים בעולם בתחום אורולוגית ילדים וכפי שהוצג בכנסים בינלאומיים רבים:

שיטות כירורגיות לתיקון היצרות במוצא אגן הכליה 

במידה שהוחלט שיש צורך בתיקון כירורגי, ניתן לבצע ניתוח בשתי גישות עיקריות: ניתוח פתוח וניתוח זעיר-פולשני (לפרוסקופי)
ניתוח פתוח הוא ניתוח סטנדרטי המבוצע במחלקה מזה שנים רבות. הניתוח עבר מספר שינויים לאחרונה כדי לשפר את התוצאות הקוסמטיות ולהביא לשחרור מוקדם יותר מבית החולים (אנו שואפים לשחרר את הילד מוקדם ככל האפשר כך שיוכל לחזור בהקדם לסביבה הביתית הרגילה והמחבקת).
ניתוח בגישה פתוחה מתבצע דרך חתך במותן באורך של 4 ס"מ. לאחר כריתה של אזור מוצא אגן הכליה, מתבצעת השקה בין החלק הנותר של אגן הכליה והשופכן מעל צינורית (המכונה נפרוסטום) אשר חלק ממנה נכנס לאזור של השופכן וחלק יוצא מגוף החולה כדי לסייע בניקוז הכליה ב-48 השעות הראשונות לאחר הניתוח. בחלוף 48 שעות ממועד הניתוח, נסגר הנפרוסטום ונשמר תחת תחבושת במותן של הילד. הילד משתחרר לביתו וחוזר למרפאתנו לאחר תקופה של  4-6 שבועות לצורך הוצאת צינורית הנפרוסטום. הוצאת הנפרוסטום היא פעולה פשוטה, אשר אינה דורשת הרדמה ואורכת מספר שניות בלבד. חשוב לציין שבמשך כל התקופה בה ממוקם הנפרוסטום הסגור בגוף הילד, לאחר השחרור מן המחלקה ועד לביקור במרפאה, הוא יכול לחזור לפעילות רגילה: פעוטון, גן ילדים וביה"ס. בתקופה זו יש רק צורך להחליף את התחבושת מעל הנפרוסטום באופן סדיר.

בשנים האחרונות רוב ניתוחים לתקין היצרות במוצא של אכן הכליה במחלקה מבצעים בשיטה זעיר-פולשני, בסיוע רובוטי תוך כדי שימוש במערכת רובוט ע"ש דה וינצ' הכי מתקדמת בעולם. אנחנו מבצעים ניתוח רובוטי דרך חתכים קטנים באמצעות מכשור מיוחד. ניתוח רובוטי מתבצע תוך שימור עקרונות הניתוח הפתוח, רק באמצעות חתכים קטנים יותר. לאחר הניתוח, משתחרר המנותח מן המחלקה עם צינור (סטנט) פנימי. במקרה כזה, על הילד לעבור הוצאת סטנט, המתבצעת במכון האורולוגי כהליך של אשפוז יום תחת הרדמה או טשטוש עמוק, 6 שבועות לאחר מועד הניתוח. מחלקה צברה ניסיון רב בניתוחים רובוטים בילדים כמו שניתן לראות מרשימת הפרסום. נכון להיום אין הגבלת הגיל לביצוע ניתוח מסוג זה ולמעשה חדלנו לחלוטין מביצוע ניתוחים פתוחים במחלקה.

מעקב

במידה שהוחלט לנקוט בטיפול שמרני לאחר בירור ראשוני (ורק לעקוב בשלב זה ולא לנתח), לאחר הלידה יעבור הילד בדיקות אולטרסאונד תקופתיות מדי 3-6 חודשים, ולעתים יותר רחוקות יעבור גם בדיקת מיפוי כדי לוודא שהתפקוד הכלייתי נשמר. 
במידה שהוחלט לבצע ניתוח, כשלושה חודשים לאחר הניתוח תבוצע בדיקת אולטרסאונד ראשונה וכשישה חודשים לאחר הניתוח תבוצע בדיקת מיפוי כדי לוודא שתפקוד הכליה אמנם משתפר ושההיצרות אינה חוזרת. על פי תוצאות בדיקות אלה ולפי הצורך ייקבעו מועדים לבדיקות עתידיות נוספות.